【病案介绍】
现病史
20天前,患者五明显诱因出现头昏、头痛,伴咳嗽、清鼻涕,不伴视物旋转,不伴恶心呕吐,不伴发热,自服感冒药后未见好转,5天前,于饮啤酒后觉头痛加重,解小便不顺畅,觉发热,测体温39度,入当地医院就诊,血常规示白细胞升高,胸片提示肺纹理增多,腰穿提示蛋白2.5,细胞50,淋巴细胞为主,给予相关治疗后头痛好转,3天前,患者觉头晕加重,小便解不出,左侧面部麻木感,遂入我院.在整个病程中于斜卧位时偶伴饮水呛咳,吞咽困难.
查体
血压170/100mmHg,心律100次/分,余生命体征平稳,双侧额纹对称存在,双眼水平眼震,双眼睑闭合差,双侧鼻唇沟较浅,伸舌居中,咽反射存在,颈项强直,四肢肌力肌张力基本正常,四肢腱反射未扣出,双侧深浅感觉对称存在,双侧病理征阴性.
辅助检查
血常规白细胞升高,钾3.4,余正常.腰穿70mm水柱,蛋白增高,细胞正常,糖和卤化物正常.头颅磁共振见散在缺血灶,颈胸腰锥磁共振未见特殊.肌电图:面神经潜速率正常,颈神经根损害,腰椎神经根损害,BAEP:双侧颅内段电活动差,左侧颅外段电活动差,VEP:视觉通路电活动差.
【其他】
【处理】
住院过程中患者头晕曽一度加重,伴视物旋转,现在仍诉左侧面部麻木,时有四肢指端冰冻麻木感,不能鼓嘴吹气,头晕较前好转,站立时稍加重,大便正常,今日小便从尿管周围溢出.
【问题】
诊断以及下一步诊疗计划.
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