神秘啊。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。

急性胰腺炎的营养治疗

患者今天已经转浙一医院重症监护室治疗，不知道后果如何。

急性胰腺炎的营养治疗

患者今天腹胀较前好转，腹痛也有好转，但患者化验的CRP升高，患者的肠蠕动还是很差，没听到肠鸣音。治疗上同前

重症急性胰腺炎(SAP)的救治是相当棘手的临床难题。SAP不仅病程长,而且并发症多,病死率很高。患者往往因病情而不能或不允许正常进食,因此肠外营养(PN)或肠内营养(EN)支持成为整体治疗中的重要组成部分。在长达2~3个月的病程中,SAP患者可能需接受多次手术,还随时受到脓毒症的威胁,各器官功能处于极为脆弱的状态。此时的营养支持治疗既要维持患者的营养状态,又要保护脏器功能不受损害,不允许顾此失彼。但在临床实践中由于营养支持措施不当导致脏器功能损害的现象相当普遍。要解决好这对矛盾 ,必须首先从更新理念和掌握原则着手。 营养支持的原则 许多学者对机体在应激状态下的代谢变化已经作了深入的研究,包括确切的能量需求、营养素的代谢特点,以及肝脏和肠屏障功能受损的机制及意义等。这些研究的结果,强调了营养支持必须遵循“代谢支持”的原则,即营养支持必须符合机体患病时代谢变化的规律,必须以保护器官功能为前提。SAP的病情危重,机体有明显的内环境紊乱和器官功能受损,此时实施营养支持就更应慎重,既不能违反原则,还要重视“个体化”。 营养支持的时机和方式 关于营养支持的起始时机,虽然有报道认为早期EN能减轻患者全身炎症反应综合征(SIRS)的程度,从而可能使病情趋向平稳,但这种观点大都基于动物实验,至今还没有足够的临床证据支持。况且早期SAP患者胃肠道功能已经受累,肠动力很差,EN已不可能实行。相比之下,PN的实施不受胃肠道功能的影响,因此是SAP患者早期营养支持的理想途径。尽管如此,PN的起始时机也不宜过早。在病程的前3~5天内,治疗的重点是努力调整患者的内环境,包括改善微循环状态、提高氧供、抗感染,以及纠正水电解质和酸碱失衡等,并不在于营养支持。在应激高峰期间,患者受内分泌等因素的影响处于高分解状态,即使给予营养支持也不易促进合成代谢。 在病程的前2周内,基本上是采用PN方式。从“代谢支持”角度,应该采取“低热量供给”的原则。所供热量不宜太多,2000 kcal/d 较为合适,否则容易增加肝脏负担,导致肝功能受损。在PN时要密切关注患者的糖代谢状况。由于SAP很容易损害胰腺的内分泌功能,患者普遍会有高糖血症表现,实施PN后高糖血症发生率就可能更高,更为严重。因此,必须同时补充足够的外源性胰岛素,在病情变化的过程中还应酌情随时调整胰岛素的用量。近几年国内外学者对应激后的胰岛素抵抗(insulin resistance)作了大量研究,发现持续高血糖可使各种感染性并发症的发生率显著增高。对于SAP患者,严格控制高糖血症就显得极为重要。在热量物质的选择方面,脂肪乳剂对于SAP患者不属于禁忌,通常情况下仍然主张采用糖脂混合能源,糖脂比例为1~2∶ 1。只有当患者存在明显的高脂血症(血甘油三酯>6 mmol/L)时,才建议慎用或禁用脂肪乳剂。 PN的实施使胃肠道得到了充分的休息,胰腺的外分泌也大为减少,对控制病情是有积极意义的。但同时会出现另一方面的问题,即长期禁食所导致的肠屏障功能障碍。大量实验及临床研究提示,由于肠道缺少了食物的**,又不能直接从食物中获得营养,肠黏膜随之发生萎缩,肠屏障功能也发生障碍。后者的严重后果是可以导致细菌及内毒素移位,引发毒血症或肠源性感染。临床研究已证实,在SAP继发感染的脓液细菌培养中,几乎都是肠道来源的革兰阴性菌。对于这一问题,大量的研究证实补充谷氨酰胺(Glutamine,Gln)具有防止肠黏膜萎缩、保护肠屏障功能的良好作用。但必须经静脉大量输入才有效。目前已有相应产品可供临床使用,谷氨酰胺每日补充量为 20 g。 SAP患者采用EN的时机取决于肠道的功能状态,个体差异很大。大致在病程2周后,多数患者的肠功能可望恢复,此时可考虑将PN逐渐改为EN。最常用的EN途径是鼻肠管,强调导管前端必须到达屈氏韧带以下30 cm的空肠。否则输入的EN制剂可能返流至十二指肠而**胰液分泌,使病情出现反复。为使患者对EN耐受,应选择易于消化的含多肽的EN制剂,而且要降低输入浓度(12%),减少总输入量(500~1000 ml/d)。不必强求用EN全部替代PN,保护肠屏障功能,只需输入EN总量的10%~20%就能发挥作用。为满足患者的营养需要,可以EN与PN联合应用,既易于实施,并发症也少。其他的EN途径还有内镜辅助下的空肠置管(PEJ)及术中的空肠造口管,都可酌情考虑采用。 SAP患者的预后是综合治疗的体现,恰当、及时地外科处理所起作用是不容置疑的,但正确的营养支持也是治疗中的一个不可忽视的重要环节。

重症急性胰腺炎(SAP)的救治是相当棘手的临床难题。SAP不仅病程长,而且并发症多,病死率很高。患者往往因病情而不能或不允许正常进食,因此肠外营养(PN)或肠内营养(EN)支持成为整体治疗中的重要组成部分。在长达2~3个月的病程中,SAP患者可能需接受多次手术,还随时受到脓毒症的威胁,各器官功能处于极为脆弱的状态。此时的营养支持治疗既要维持患者的营养状态,又要保护脏器功能不受损害,不允许顾此失彼。但在临床实践中由于营养支持措施不当导致脏器功能损害的现象相当普遍。要解决好这对矛盾 ,必须首先从更新理念和掌握原则着手。 营养支持的原则 许多学者对机体在应激状态下的代谢变化已经作了深入的研究,包括确切的能量需求、营养素的代谢特点,以及肝脏和肠屏障功能受损的机制及意义等。这些研究的结果,强调了营养支持必须遵循“代谢支持”的原则,即营养支持必须符合机体患病时代谢变化的规律,必须以保护器官功能为前提。SAP的病情危重,机体有明显的内环境紊乱和器官功能受损,此时实施营养支持就更应慎重,既不能违反原则,还要重视“个体化”。 营养支持的时机和方式 关于营养支持的起始时机,虽然有报道认为早期EN能减轻患者全身炎症反应综合征(SIRS)的程度,从而可能使病情趋向平稳,但这种观点大都基于动物实验,至今还没有足够的临床证据支持。况且早期SAP患者胃肠道功能已经受累,肠动力很差,EN已不可能实行。相比之下,PN的实施不受胃肠道功能的影响,因此是SAP患者早期营养支持的理想途径。尽管如此,PN的起始时机也不宜过早。在病程的前3~5天内,治疗的重点是努力调整患者的内环境,包括改善微循环状态、提高氧供、抗感染,以及纠正水电解质和酸碱失衡等,并不在于营养支持。在应激高峰期间,患者受内分泌等因素的影响处于高分解状态,即使给予营养支持也不易促进合成代谢。 在病程的前2周内,基本上是采用PN方式。从“代谢支持”角度,应该采取“低热量供给”的原则。所供热量不宜太多,2000 kcal/d 较为合适,否则容易增加肝脏负担,导致肝功能受损。在PN时要密切关注患者的糖代谢状况。由于SAP很容易损害胰腺的内分泌功能,患者普遍会有高糖血症表现,实施PN后高糖血症发生率就可能更高,更为严重。因此,必须同时补充足够的外源性胰岛素,在病情变化的过程中还应酌情随时调整胰岛素的用量。近几年国内外学者对应激后的胰岛素抵抗(insulin resistance)作了大量研究,发现持续高血糖可使各种感染性并发症的发生率显著增高。对于SAP患者,严格控制高糖血症就显得极为重要。在热量物质的选择方面,脂肪乳剂对于SAP患者不属于禁忌,通常情况下仍然主张采用糖脂混合能源,糖脂比例为1~2∶ 1。只有当患者存在明显的高脂血症(血甘油三酯>6 mmol/L)时,才建议慎用或禁用脂肪乳剂。 PN的实施使胃肠道得到了充分的休息,胰腺的外分泌也大为减少,对控制病情是有积极意义的。但同时会出现另一方面的问题,即长期禁食所导致的肠屏障功能障碍。大量实验及临床研究提示,由于肠道缺少了食物的**,又不能直接从食物中获得营养,肠黏膜随之发生萎缩,肠屏障功能也发生障碍。后者的严重后果是可以导致细菌及内毒素移位,引发毒血症或肠源性感染。临床研究已证实,在SAP继发感染的脓液细菌培养中,几乎都是肠道来源的革兰阴性菌。对于这一问题,大量的研究证实补充谷氨酰胺(Glutamine,Gln)具有防止肠黏膜萎缩、保护肠屏障功能的良好作用。但必须经静脉大量输入才有效。目前已有相应产品可供临床使用,谷氨酰胺每日补充量为 20 g。 SAP患者采用EN的时机取决于肠道的功能状态,个体差异很大。大致在病程2周后,多数患者的肠功能可望恢复,此时可考虑将PN逐渐改为EN。最常用的EN途径是鼻肠管,强调导管前端必须到达屈氏韧带以下30 cm的空肠。否则输入的EN制剂可能返流至十二指肠而**胰液分泌,使病情出现反复。为使患者对EN耐受,应选择易于消化的含多肽的EN制剂,而且要降低输入浓度(12%),减少总输入量(500~1000 ml/d)。不必强求用EN全部替代PN,保护肠屏障功能,只需输入EN总量的10%~20%就能发挥作用。为满足患者的营养需要,可以EN与PN联合应用,既易于实施,并发症也少。其他的EN途径还有内镜辅助下的空肠置管(PEJ)及术中的空肠造口管,都可酌情考虑采用。 SAP患者的预后是综合治疗的体现,恰当、及时地外科处理所起作用是不容置疑的,但正确的营养支持也是治疗中的一个不可忽视的重要环节。

重症胰腺炎的治疗确实非常的棘手，尤其对年纪大的老年人，不知道患者能不能渡过难关的一周，患者目前的腹肌紧张交前有好转，腹部乃账痛

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患者今天复查血尿淀粉酶下降，可是乃出现ＣＲＰ１６１　和低钙１.７３　还有血糖也较前升高了，１１.５　　患者的精神状态可，大便灌肠后乃未解，患者的目前应该诊断为重症的胰腺炎，患者的病情加重，非常棘手啊

过来了解一下下，呵呵

肠外营养，抗感染，应该考虑肠系膜栓塞的可能

　诊断为急性胰腺炎基本明确，又对症治疗了，二天不大便，是不是得考虑有肠扭转了

患者腹痛腹胀明显 大便未解

急性胰腺炎的指南 急性胰腺炎指南

患者今天CRP162 升高明显

突发的剧烈腹痛，而且持续性，不像一般的炎症发展速度，倒是要注意心血管方面的疾病，呵呵，说这句话可能是局限自己的专业了。

今日查房 患者的腹痛交前好转，乃有腹胀，大便两天来未解，**未排气。患者的小便量减少。24小时进量2400ML，出量500ML，下一步应采取什么措施？？？？

诊断基本明确，但也不排除疾病的进一步的发展，所以现在正在明确的观察患者的病情变化。麻痹性的肠梗阻，肠系膜动脉栓塞也要进一步的检查观察等。。。

血钾偏低，肠鸣音消失，是否麻痹性肠梗阻？见笑了，水平低了一点愚见。