【病例报告】 女性患者，49岁，本次以突发言语不利3天为主要表现?发音不清，但尚可理解他人提问，伴间断性头痛，症状持续不缓解，无恶心、呕吐?饮水呛咳?肢体无力?意识障碍?既往否认高血压?糖尿病?高脂血症,无烟酒嗜好?自幼体型消瘦,22岁时患脑膜炎?25岁患周围性面瘫?30岁患双侧耳聋,胆囊切除术后5年?其母无糖尿病?耳聋等病史,兄弟姊妹体格健康;其女自8岁时高热后诱发癫,至今服用抗癫药物,目前每年仍发作1-2次?首次入院情况：入院查体:体温35.9℃,心律73次/min,脉搏73次/min,血压130/80mmHg。身材瘦小,神志清楚,呈不完全性运动性失语,右侧周围性面瘫，四肢肌力5级,四肢腱反射降低，双侧babinski征阳性，颈软,无抵抗，余查体不配合?急检头部CT为：腔隙性脑梗死?入院后诊断为：腔隙性脑梗塞。入院后给予予阿司匹林100mg口服(1次/d)和奥扎格雷80mg静脉滴注(2次/d)抗血小板聚集,以及银杏叶提取物静脉滴注改善血循环等治疗。入院当日输液过程中突然躁动?喊叫并有暴力行为,示意头痛,不配合治疗,次日经劝阻无效强行出院?第二次入院情况：1周后患者情绪稳定,家属要求再次入院,经检查发现存在幻听?幻视等症状,并主诉右侧肢体疼痛,伴腹泻?便秘?辅助检查：头部MRI检查显示,左侧颞?顶?枕叶皮质及邻近皮质下白质梗死样病灶。头CTA可见左侧大脑中动脉远端分支较对侧少,其余血管基本正常?声导抗及纯音测听呈双极重度感音神经性耳聋?头部磁共振波谱成像(MRS)分析,病变区呈中等强度乳酸(Lac)峰,N-乙酰天门冬氨酸(NAA)代谢降低?肌电图扫描右侧肱二头肌?左侧胫前肌和股内肌呈肌源性损害?乳酸/丙酮酸最小运动量试验阳性(运动后乳酸/运动前乳酸值为2.71)?经肌肉组织活检,改良Gomri三色（GMT）染色发现典型碎样红肌纤维（RRF）；
【讨论】 大多数线粒体脑疾病（MELAS）患者早期发育正常，10-40岁发病。其主要临床症状为头痛伴呕吐，意识障碍或癫痫发作，认知功能障碍及听力下降等。该患长期头痛，伴有耳鸣，均为MELAS常见症状。对于其叙述的既往“脑膜炎、周围性面瘫”等病史，由于不能描述具体过程，不能确定是否与该病相关。MELAS综合征的卒中样发作主要表现为失语、偏盲、轻偏盲、偏身感觉障碍等，该例患者首次入院即以卒中样症状发病，呈现失语，但无高血压、糖尿病、高脂血症，且无烟酒嗜好等脑血管病危险因素，亦无颅内外血管明显狭窄征象，且身材瘦小，故不能单独用动脉粥样硬化所致脑血管病解释其病灶，为诊断留下疑点。再次入院经仔细追问病史并完善各项检查，尤其经仔细阅读影像学涂片发现病灶临近皮质且范围不符合血管分布区域，考虑MELAS型线粒体脑肌病可能，经肌肉组织活检及基因检测最终明确诊断。MELAS综合征患者还可出现幻觉、迫害妄想及偏执等明显的精神症状，甚至可出现持续人格改变。该患者发病后曾有幻视、幻听，且脾气暴躁等精神症状，考虑可能与颞叶病灶相关；但其腹泻、便秘等胃肠道症状临床较为少见。线粒体疾病以母系遗传为特点，该患之女儿有癫痫发作病史，基因检测未见A3243G、A8344G、T8993G等常见突变位点发生突变，尚不能确定其发病是否与该病相关，需进行长期随访，必要时还应进一步完善检查。头部MRI检查显示大脑灰质层或相邻脑白质异常信号为MELAS型线粒体脑肌病较为常见的影像学特征,鲜有延伸到白质深层,可能与灰质线粒体代谢比较活跃有关,且病变部位常不符合血管分布区域?该例患者MRI表现符合上述影像学特点?MRS较MRI敏感,有时在MRI未出现异常信号的部位,在MRS波形图上则显示有乳酸峰;而且常规MRI和DWI均无异常的脑组织区域仍可见有乳酸峰增高?肌肉组织活检是诊断MELAS型线粒体脑肌病的重要方法?自该患者的肌纤维中发现破碎样红肌纤维是诊断线粒体脑肌病的重要依据,同时可见琥珀酸脱氢酶染色深染的肌纤维,以及琥珀酸脱氢酶染色深染的小血管等线粒体肌病特征性的形态学改变?线粒体DNAA3243G点突变导致受累的器官相当广泛,包括中枢神经系统?骨骼肌?心脏?胃肠道平滑肌和皮肤等,且疾病的严重程度也存在极大差异?另有研究发现1例经病理确诊的MELAS患者,其血液和肌肉组织DNA中均未发现基因突变,最终从尿液样本中提取的DNA中检出MELAS的突变基因为A3243G,该文强调多组织检测以获得精确基因诊断的重要性?本文患者基本符合以上特征,为线粒体DNAA3243G点突变,累及中枢神经系统?骨骼肌和胃肠道平滑肌,尿液线粒体DNA突变率高于血液?对线粒体疾病的分子遗传学研究将会对此类疾病的早期诊断?遗传咨询,以及探索有效治疗途径大有裨益?目前，线粒体脑肌病尚无根治方法,大多数治疗都是对症治疗?有研究显示,精氨酸对治疗MELAS有效,尤其对伴有卒中样发作的患者,且有助于控制癫持续状态(SE),但随后有关精氨酸的不良作用的报道引起了学者们对其使用安全性及合理剂量的进一步关注?目前也有许多研究提示“鸡尾酒”疗法对改善患者症状和预后有一定疗效,其中包括维生素B1?维生素B2?维生素C?维生素E?辅酶Q10?左卡尼汀?α-硫辛酸等,本文患者经“鸡尾酒”疗法对症治疗后症状得到明显改善?然而,上述治疗方法均缺乏很好的临床对照试验,需要更为科学严谨的临床试验进一步证实各种治疗措施的确切效果?综上所述,线粒体疾病存在临床异质性,容易误诊,详细询问病史为不可或缺的临床资料来源之一,针对性的检查如头部MRI特征性表现可为诊断提供重要信息,肌肉组织活检之较具特点的病理学形态及基因检测,有助于进一步明确诊断疾病及其类型?同时应对患者进行积极的治疗,以达到改善预后的目的?