摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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冠状动脉粥样硬化性心脏病患者一例

赵树良内科-普通内科 副主任医师

更新时间:2021-10-21 09:10

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病例摘要

【基本信息】男,72岁,农民

【病案介绍】

主诉

反复胸闷心慌年余,再发半月

现病史

患者1年来反复出现胸闷心慌不适,以进食及活动后明显,偶感胃脘部疼痛,微有恶心,曾拟冠心病、慢性胃炎在我院住院治疗,予以活血化瘀护胃等效果欠佳,家人遂送至XXX就诊,查冠脉造影示考虑"急性冠脉综合征",经与患方沟通后予以PCI手术,术后恢复尚可,症状缓解出院返家;返家后多次因劳累再次出现胸闷心慌腹胀,在家自服药(详见既往史),当时可控制;半月前劳累后再次出现胸闷心慌,自服药物控制差,症状进行性加重,今家人为求中西医治疗来我院住院,发病以来神清精神萎,无寒颤发热,无异常汗出,无肢体抽搐,无二便失禁,睡眠进食欠佳。

既往史

有冠心病、慢支10年余,陈旧性心肌梗死5年,糖尿病、颈椎病病史1年余,发现"灰指甲"2月,服药阿司匹林、阿托伐他汀、倍他乐克、单硝酸异山梨酯、丹参滴丸 、卡托普利、二甲双胍、格列吡嗪、拜糖平等药物、斯皮仁诺等;

查体

T:36.3℃,P:55次/分,R:20次/分,BP:135/80mmHg
T:36.3℃,P:55次/分,R:20次/分,BP:135/80mmHg。神清精神萎,言语清晰,问答切题,步入病房,自主体位,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大;头颅无畸形,面纹对称,双瞳孔等大等圆,直径3.0mm,光反射存在,伸舌居中;颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称,两肺呼吸音略粗,未及明显干湿啰音,心律55次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未及明显杂音。腹平软,无包块,胃脘轻压痛无反跳痛,肝脾肋下未及,肠鸣音正常,移动性浊音阴性。脊柱四肢无畸形,四肢肌张力正常,肌力5级,生理反射存在,病理反射未引出,双下肢无水肿。

辅助检查

颅脑CT:多发腔隙灶;心电图:陈旧性心肌梗死;心脏彩超:阶段性室壁运动长,左室舒张功能减退。

【诊治过程】

初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病

鉴别诊断

1.主动脉夹层  胸痛一开始即达高峰,常放射到背、肋、腹、腰和下肢,两上肢的血压和脉搏可有明显差别,可有主动脉瓣关闭不全的表现,偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状。但无血清心肌坏死标记物升高等可资鉴别。心脏彩超、胸部增强CT或MRI有助诊断。 

2.急性肺动脉栓塞 可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈动脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图可有SⅠ QⅢ TⅢ表现,D-二聚体检查和肺血管成像可助诊。 

3.急性心包炎  尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛。但心包炎的疼痛与发热同时出现,呼吸和咳嗽时加重,听诊可有心包摩擦音,心电图除aVR外,其余导联均有ST段弓背向下的抬高,T波倒置,无异常Q波出现。 

4.消化道溃疡:胃脘部疼痛明显,电子胃镜可排除;  

5.胆石症:可有腹痛、恶心及呕吐,多伴有墨菲斯阳性,彩超可排除。

诊治经过

完善动态心电图等检查,低盐低脂糖尿病饮食,心态平和,保持大便通畅,避免受凉;药物予奥美拉唑抑制胃酸分泌保护胃黏膜,多潘立酮促进胃肠道动力阿司匹林、替格瑞洛抗血小板聚集、单硝酸异山梨酯改善心脏供血,倍他洛克稳定心律,阿托伐他汀稳定斑块,丹参滴丸、改善心功能,速效救心丸活血化瘀,茶碱缓释片平喘孟鲁斯特调节免疫、二甲双胍格列吡嗪拜糖平控制血糖及防范并发症对症支持处理。经系统治疗后,患者症状好转,经后续治疗,无明显胸闷心慌症状后自动出院。

诊断结果

冠状动脉粥样硬化性心脏病

【分析总结】


本例患者属于脑出血恢复期,血压偏高,要注意饮食控制,坚持服用降压药物治疗,控制好血压,防止再次出现脑出血或者脑梗死。治疗重点是要注意适当锻炼,做好康复训练。提高生活自理能力,提高生活质量,降低致残率,减少介助。

病例来源:爱爱医

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