主诉

患者男，17岁，
以“反复咳嗽咳痰1月余，确诊‘左肺腺癌’20余天”为主诉于2012-11-05入院。

现病史

缘于1月余前开始无明显诱因出现阵发性连声咳，痰少色白，咳嗽无昼夜变化，上5层楼感气促，休息后缓解，伴乏力纳差，活动耐量下降，夜间可平卧休息。后因上述症状加重，就诊福建省立医院，于2012-10-09行“左侧胸腔穿刺+胸膜活检术”，病理（病理号201229626）示：中分化腺癌细胞浸润；免疫组化染色：CEA(+++),CK（H）（+++），CK(L)（+++），SP-B（++），TTF-1(++),CR(-),MC(-),Ki67（60%阳性），P53(-);考虑转移性腺癌，肺部原发性可能性大。多次胸水找瘤细胞见**状腺样排列的异型细胞，考虑腺癌细胞。予增强免疫营养支持等治疗。引流胸水后复查胸部CT示：1、左肺下叶支气管远段狭窄、阻塞伴肿块及部分肺不张，考虑肿瘤性病变2、双肺多发病灶，考虑双肺多发MT、部分为癌性淋巴结炎可能，部分伴感染3、左侧液气胸（肺压缩约30%），左侧纵膈少许气肿征；左下胸膜增厚、心包膜及膈肌缘增厚，部分略呈结节状4、双侧锁骨上、左侧腋窝、右肺门、纵膈内多发肿大淋巴结，考虑为MT；5、所摄入上腔静脉类圆形充盈缺损，考虑血栓或瘤栓形成，并侧支循环6、所摄入部分胸椎体改变、肝内多发稍低密度灶，考虑MT可能。患者家属拒绝进一步检查后出院，出院后服用中药治疗至今，咳嗽等症状改善不明显，今为求进一步诊治，门诊拟诊“肺癌”收住我科。辰下：咳嗽咳痰，乏力纳差，二便尚调。

既往史

既往体健，否认特殊病史。否认药物及食物过敏史。

查体

T：36.3℃，P：76次/分，R：20次/分，BP：110/80mmHg
神志清楚，精神尚可，呼吸平稳，舌体胖大，质淡红，苔薄白腻，脉弦细，舌下脉络迂曲。左颈后触及4枚肿大淋巴结，约绿豆大小，质硬，活动度差，表面皮肤无破溃，余全身浅表淋巴结未触及肿大；口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。气管稍向右侧偏移，胸骨无压痛，右侧胸廓较左侧稍饱满，左侧呼吸运动、触觉语颤减弱，左侧中下肺叩诊浊音，呼吸音减低，右肺叩诊清音，呼吸音正常，双肺未闻及干湿性啰音。心律76次/分，律齐，未闻及病理性杂音。全腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。

辅助检查

2012-11-05血常规：白细胞8.610^9/L，中性细胞%75.7%，血红蛋白141g/l，血小板31010^9/L。二便常规：基本正常。OB阴性。凝血四项：D——二聚体6976.00ng/ml，余指标正常；生化全套：白蛋白27g/L，碱性磷酸酶151IU/L，乳酸脱氢酶296IU/L，α-羟丁酸脱氢酶233IU/L，尿素2.1mmol/L，肌酐50umol/L，钙1.88mmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原347.80ng/ml，糖类抗原1251404.00U/ml，糖类抗原15381.69U/ml，糖类抗原72425.60U/ml，细胞角蛋白19片段34.28ng/ml，神经元特异性烯醇化酶36.31ng/ml。心电图：窦性心动过速，短P-R间期2012-11-07胸水B超：左侧腋后线第9肋间见深径85mm液性暗区。胸水常规：颜色黄色，透明度浑浊，李凡他阳性，比重1.025，白细胞数320.0010^6/L，多核细胞5%，红细胞18-22个/HP，单核细胞%95.0%，胸水病理：散在及成团恶性肿瘤细胞，腺癌可能性大。2012-11-09胸部正位片：1、左肺占位性病变；左侧液气胸（肺压缩约75%）；2、右肺弥漫性病变。建议CT进一步检查。2012-11-10CT（平扫+增强）示：1、头颅CT平扫颅内未见明显异常。2、原左肺腺癌复查：目前左肺巨大占位伴部分肺不张，纵隔及左侧腋窝淋巴结转移；右肺病灶，考虑感染，左侧液气胸；右侧胸腔积液。3、肝脏多发低密度灶，系多发转移瘤；脾大；建议进一步检查。2012-11-13血常规：白细胞8.510^9/L，中性细胞%78.0%，血红蛋白135g/l，血小板36010^9/L。2012-11-13胸部正位片：1、左中肺野占位性病变；2、左侧液气胸（肺压缩约75%）；3、右肺弥漫性病变。2012-11-14痰涂片：找到少量革兰氏阳性球菌，找到奈瑟氏双球菌。痰培养：正常菌群。2012-11-19胸水B超：双侧胸腔积液（左侧胸背部腋后线第9肋间液性暗区深径85mm，右侧胸背部腋后线第9肋间液性暗区深径31mm）

初步诊断

中医：1、肺癌病（肺脾气虚，瘀毒内结）；2、悬饮（饮停胸胁）西医：1.左下肺腺癌并全身多发淋巴结及双肺、骨、肝脏转移（T4N3M1b，Ⅳ期）2.左侧液气胸3.上腔静脉栓塞

诊治经过

入院后予“榄香烯”化瘀解毒抗癌，配合中药益气健脾，化瘀解毒。患者于2012-11-07上午在彩超引导下行左胸腔置管引流术，引流出淡黄色胸水总量约1400ml，胸腔内注射“榄香烯”抑制胸水生成。2012-11-14引流管堵塞，结合CT及胸片提示液气胸（肺压缩约75%），予请胸外科会诊建议行胸腔闭式引流术，患者家属表示拒绝。于2012-11-20行PP方案化疗（力比泰800mgD1+顺铂40mgD1-3）。目前患者仍咳嗽咯痰，夜间为甚，痰白质粘，量多易咯，纳差乏力，夜寐尚可，二便自调，无恶心呕吐，无胸闷气促，无恶寒发热，无口干口苦，舌体胖大，舌质淡红，苔薄白腻，脉弦细，舌下脉络迂曲。目前诊断：中医：1、肺癌病（肺脾气虚，瘀毒内结）；2、悬饮（饮停胸胁）西医：1.左下肺腺癌并全身多发淋巴结及双肺、骨、肝脏转移（T4N3M1b，Ⅳ期）2.左侧液气胸3.上腔静脉栓塞4、低蛋白血症5、电解质紊乱低钙血症。

【讨论问题】 1、患者入院治疗后胸水仍继续增长，液气胸治疗？2、患者外院CT提示癌性淋巴结炎可能，部分伴感染，我院CT亦提示查右肺病灶，考虑感染，血象中性比例偏高，是否需要抗感染治疗？3、上腔静脉栓塞，D二聚体升高的治疗4、中医中药治疗方案的调整5、患者下一步治疗方案