【病案介绍】
主诉
(1mmHg=0.133kPa)。精神、睡眠欠佳，体质量无变化。急性面容，全身皮肤未见皮疹，皮肤、巩膜轻度黄染，无肝脏、蜘蛛痣。双肺未闻及干、湿性嘿音。心音有力，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软、平坦，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脾肋缘下未及。莫菲征阴性。肝区叩击痛(十)，腹部移动性浊音阴性。肠鸣音无亢进。脊柱无畸形，四肢皮肤无厥冷，双下肢无水肿。神经生理反射正常存在，病理反射未引出。
血常规:白细胞8.30×109/L，红细胞4.3×10'2/L，中性粒细胞0.889,淋巴细胞0.081,Hb143g/L，血小板72×109/L;C反应蛋白137.4mg/L,红细胞沉降率38mm/lh;结核分枝杆菌抗体阴性;血生化:钾3.27mmol/L，钠135.6mmol/L,氯97.3mmol/L，二氧化碳结合力21mmol/L;葡萄糖4.5mmol/L;'肾功能:尿素6.5mmol/L，肌酐62.6μmol/L;肝功能:ALT20U/L，总胆红素65.5μmol/L，直接胆红素54.3μmol/L，间接胆红素11.2μmol/L，总蛋白58.2g/L，白蛋白26.9g/L,球蛋白31.3g/L，白蛋白/球蛋白0.86，总胆汁酸48.2μmol/L;肿瘤标志物:甲胎蛋白1.40ng/mL,癌胚抗原1.20ng/mL,糖基蛋白125为79.78U/mL,糖基蛋白199为2.50U/mL;肝炎病毒标志物:抗-HAV-IgM阴性，HBV血清学标志物HBsAg,抗-HBs,HBeAg、抗-HBe、抗-HBc均阴性，抗-HCV阴性，抗-HEV-IgM阴性;布鲁菌凝聚试验阴性;粪便培养:无菌生长。肝胆胰脾彩超:门静脉主干正常高值，门脉左右支及肝内分支可见实质回声充填，脾大。胸部及上腹部CT:肝脏增大，肝右叶多发小片状低密度影。血培养鉴定及药敏试验:克氏库克菌阳性，对复方磺胺甲椏唑、头泡唑林钠、克林霉素敏感。
现病史
(1mmHg=0.133kPa)。精神、睡眠欠佳，体质量无变化。急性面容，全身皮肤未见皮疹，皮肤、巩膜轻度黄染，无肝脏、蜘蛛痣。双肺未闻及干、湿性嘿音。心音有力，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软、平坦，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脾肋缘下未及。莫菲征阴性。肝区叩击痛(十)，腹部移动性浊音阴性。肠鸣音无亢进。脊柱无畸形，四肢皮肤无厥冷，双下肢无水肿。神经生理反射正常存在，病理反射未引出。
血常规:白细胞8.30×109/L，红细胞4.3×10'2/L，中性粒细胞0.889,淋巴细胞0.081,Hb143g/L，血小板72×109/L;C反应蛋白137.4mg/L,红细胞沉降率38mm/lh;结核分枝杆菌抗体阴性;血生化:钾3.27mmol/L，钠135.6mmol/L,氯97.3mmol/L，二氧化碳结合力21mmol/L;葡萄糖4.5mmol/L;'肾功能:尿素6.5mmol/L，肌酐62.6μmol/L;肝功能:ALT20U/L，总胆红素65.5μmol/L，直接胆红素54.3μmol/L，间接胆红素11.2μmol/L，总蛋白58.2g/L，白蛋白26.9g/L,球蛋白31.3g/L，白蛋白/球蛋白0.86，总胆汁酸48.2μmol/L;肿瘤标志物:甲胎蛋白1.40ng/mL,癌胚抗原1.20ng/mL,糖基蛋白125为79.78U/mL,糖基蛋白199为2.50U/mL;肝炎病毒标志物:抗-HAV-IgM阴性，HBV血清学标志物HBsAg,抗-HBs,HBeAg、抗-HBe、抗-HBc均阴性，抗-HCV阴性，抗-HEV-IgM阴性;布鲁菌凝聚试验阴性;粪便培养:无菌生长。肝胆胰脾彩超:门静脉主干正常高值，门脉左右支及肝内分支可见实质回声充填，脾大。胸部及上腹部CT:肝脏增大，肝右叶多发小片状低密度影。血培养鉴定及药敏试验:克氏库克菌阳性，对复方磺胺甲椏唑、头泡唑林钠、克林霉素敏感。
既往史
(1mmHg=0.133kPa)。精神、睡眠欠佳，体质量无变化。急性面容，全身皮肤未见皮疹，皮肤、巩膜轻度黄染，无肝脏、蜘蛛痣。双肺未闻及干、湿性嘿音。心音有力，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软、平坦，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脾肋缘下未及。莫菲征阴性。肝区叩击痛(十)，腹部移动性浊音阴性。肠鸣音无亢进。脊柱无畸形，四肢皮肤无厥冷，双下肢无水肿。神经生理反射正常存在，病理反射未引出。
血常规:白细胞8.30×109/L，红细胞4.3×10'2/L，中性粒细胞0.889,淋巴细胞0.081,Hb143g/L，血小板72×109/L;C反应蛋白137.4mg/L,红细胞沉降率38mm/lh;结核分枝杆菌抗体阴性;血生化:钾3.27mmol/L，钠135.6mmol/L,氯97.3mmol/L，二氧化碳结合力21mmol/L;葡萄糖4.5mmol/L;'肾功能:尿素6.5mmol/L，肌酐62.6μmol/L;肝功能:ALT20U/L，总胆红素65.5μmol/L，直接胆红素54.3μmol/L，间接胆红素11.2μmol/L，总蛋白58.2g/L，白蛋白26.9g/L,球蛋白31.3g/L，白蛋白/球蛋白0.86，总胆汁酸48.2μmol/L;肿瘤标志物:甲胎蛋白1.40ng/mL,癌胚抗原1.20ng/mL,糖基蛋白125为79.78U/mL,糖基蛋白199为2.50U/mL;肝炎病毒标志物:抗-HAV-IgM阴性，HBV血清学标志物HBsAg,抗-HBs,HBeAg、抗-HBe、抗-HBc均阴性，抗-HCV阴性，抗-HEV-IgM阴性;布鲁菌凝聚试验阴性;粪便培养:无菌生长。肝胆胰脾彩超:门静脉主干正常高值，门脉左右支及肝内分支可见实质回声充填，脾大。胸部及上腹部CT:肝脏增大，肝右叶多发小片状低密度影。血培养鉴定及药敏试验:克氏库克菌阳性，对复方磺胺甲椏唑、头泡唑林钠、克林霉素敏感。
查体
T：37.0℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：130／80mmHg
(1mmHg=0.133kPa)。精神、睡眠欠佳，体质量无变化。急性面容，全身皮肤未见皮疹，皮肤、巩膜轻度黄染，无肝脏、蜘蛛痣。双肺未闻及干、湿性嘿音。心音有力，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软、平坦，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脾肋缘下未及。莫菲征阴性。肝区叩击痛(十)，腹部移动性浊音阴性。肠鸣音无亢进。脊柱无畸形，四肢皮肤无厥冷，双下肢无水肿。神经生理反射正常存在，病理反射未引出。
血常规:白细胞8.30×109/L，红细胞4.3×10'2/L，中性粒细胞0.889,淋巴细胞0.081,Hb143g/L，血小板72×109/L;C反应蛋白137.4mg/L,红细胞沉降率38mm/lh;结核分枝杆菌抗体阴性;血生化:钾3.27mmol/L，钠135.6mmol/L,氯97.3mmol/L，二氧化碳结合力21mmol/L;葡萄糖4.5mmol/L;'肾功能:尿素6.5mmol/L，肌酐62.6μmol/L;肝功能:ALT20U/L，总胆红素65.5μmol/L，直接胆红素54.3μmol/L，间接胆红素11.2μmol/L，总蛋白58.2g/L，白蛋白26.9g/L,球蛋白31.3g/L，白蛋白/球蛋白0.86，总胆汁酸48.2μmol/L;肿瘤标志物:甲胎蛋白1.40ng/mL,癌胚抗原1.20ng/mL,糖基蛋白125为79.78U/mL,糖基蛋白199为2.50U/mL;肝炎病毒标志物:抗-HAV-IgM阴性，HBV血清学标志物HBsAg,抗-HBs,HBeAg、抗-HBe、抗-HBc均阴性，抗-HCV阴性，抗-HEV-IgM阴性;布鲁菌凝聚试验阴性;粪便培养:无菌生长。肝胆胰脾彩超:门静脉主干正常高值，门脉左右支及肝内分支可见实质回声充填，脾大。胸部及上腹部CT:肝脏增大，肝右叶多发小片状低密度影。血培养鉴定及药敏试验:克氏库克菌阳性，对复方磺胺甲椏唑、头泡唑林钠、克林霉素敏感。
【其他】
(1mmHg=0.133kPa)。精神、睡眠欠佳，体质量无变化。急性面容，全身皮肤未见皮疹，皮肤、巩膜轻度黄染，无肝脏、蜘蛛痣。双肺未闻及干、湿性嘿音。心音有力，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软、平坦，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脾肋缘下未及。莫菲征阴性。肝区叩击痛(十)，腹部移动性浊音阴性。肠鸣音无亢进。脊柱无畸形，四肢皮肤无厥冷，双下肢无水肿。神经生理反射正常存在，病理反射未引出。
血常规:白细胞8.30×109/L，红细胞4.3×10'2/L，中性粒细胞0.889,淋巴细胞0.081,Hb143g/L，血小板72×109/L;C反应蛋白137.4mg/L,红细胞沉降率38mm/lh;结核分枝杆菌抗体阴性;血生化:钾3.27mmol/L，钠135.6mmol/L,氯97.3mmol/L，二氧化碳结合力21mmol/L;葡萄糖4.5mmol/L;'肾功能:尿素6.5mmol/L，肌酐62.6μmol/L;肝功能:ALT20U/L，总胆红素65.5μmol/L，直接胆红素54.3μmol/L，间接胆红素11.2μmol/L，总蛋白58.2g/L，白蛋白26.9g/L,球蛋白31.3g/L，白蛋白/球蛋白0.86，总胆汁酸48.2μmol/L;肿瘤标志物:甲胎蛋白1.40ng/mL,癌胚抗原1.20ng/mL,糖基蛋白125为79.78U/mL,糖基蛋白199为2.50U/mL;肝炎病毒标志物:抗-HAV-IgM阴性，HBV血清学标志物HBsAg,抗-HBs,HBeAg、抗-HBe、抗-HBc均阴性，抗-HCV阴性，抗-HEV-IgM阴性;布鲁菌凝聚试验阴性;粪便培养:无菌生长。肝胆胰脾彩超:门静脉主干正常高值，门脉左右支及肝内分支可见实质回声充填，脾大。胸部及上腹部CT:肝脏增大，肝右叶多发小片状低密度影。血培养鉴定及药敏试验:克氏库克菌阳性，对复方磺胺甲椏唑、头泡唑林钠、克林霉素敏感。
全部评论
回复 4楼 myqdt 表示同意、、要我也会这样来处理
8楼的兄弟考虑的有点道理，但是经过我们的后来检查发现是壶腹周围癌，胃镜下发现的。
很有可能是上腹部的病变，胆囊炎症或胃十二肠溃疡穿孔性病变。
这就体现了腹腔镜的优越性了。如果用腹腔镜就不会有这样的结果。我感觉病史不是很详细。从上面的病史我考虑几个病，如果条件允许，用腹腔镜探查
1617487 请看一下我的截图，红笔勾住的地方，我的考虑还是肝胆系统的疾病可能性大的，胆囊增大，胆总管扩张，提示胆总管有梗阻，主胰管扩张，考虑是胆源性 胰腺炎的。此外还有右侧隔下包裹性积液，这是很重要的证据的，如果是阑尾炎或胃穿孔，是不可能在这个地方形成包裹性积液的，应该是肝胆系统的穿孔所致。 还有不考虑胃十二指肠穿孔的原因有1，一直未提示有隔下游离气体，这是辅助检查支持消化道穿孔的重要依据。2.引流管引流为血性液体，而为提示是胃内容物，这样进一步证实了是肝胆系统的疾病的可能的。 所以我觉得主要的考虑方向应该是进一步检查，确定引起胆总管扩张、梗阻的病因，这是很关键的，另外好像白细胞一直不是很高，是否要考虑特殊的肝脓肿呢？如阿米巴性肝脓肿？ 以上是小弟愚见，如有不周，请大家指教。
这样的患者首先考虑无创检查，腹部超声结合全腹ct(平+增)，即可初步明确病变部位，患者术后为超过三个月，粘连原因可酌情缓行探查或穿刺，考虑化脓性胆管炎、膈下脓肿、结肠肝曲癌外侵胆囊？
1.超声或CT引导下穿刺引流，判定引流液的性质；2.老年病人右下腹痛应考虑恶性肿瘤（穿孔）可能，入院第3天腹部DR示结肠梗阻，未发现游离气体，有必要查腹部CT，以期发现腹腔游离气体或结肠肿物。 此人应该属于疑难一类的啊，期待高手分析，及后来结果。
该病人是老年病人体质差，应考虑胃十二指肠小的穿孔，其对疼痛的反应不如年轻人敏感，有时病史提供不全面，仔细询问腹痛发展的过程会有所发现，如有条件可在b超引导下行右膈下包裹积液穿刺，检查积液的性质，如发现食物残渣更好。同时行腹部ct或磁共振检查，排除像结肠肿瘤穿孔可能。
该病人是老年病人体质较差（hb88g/l)应考虑消化道穿孔可能。在发生小的消化道穿孔时，在病史提供上不太全面，且其反应不如年轻人敏感，易发生误诊；如有条件，可在b超引导下行右膈下包裹积液穿刺，化验积液的性质，如发现食物残渣更好，同时腹部ct或磁共振检查，排除像结肠肿瘤穿孔等可能。
当时看见腹腔积脓为什么没有顺肠道查找脓液来源！即时不能手术也失去很好的明确诊断的机会，最好再做个腹部CT或者核磁共振明确下胆囊胰头周围情况，个人考虑化脓性胆囊炎不能排除，最好还要做个胃镜排除下胃十二指肠小的穿孔可能，可以仔细询问下有无胃病和胆囊炎病史。
1.b超引导下腹穿，了解积液性质2.临床上老年性阑尾应当排除结直肠肿瘤，可否钡剂灌肠3.肝脏CT排除阑尾炎引起肝脓肿可能！