小儿过敏性紫癜一例
潘乐乐妇产科-妇产科综合 医师
更新时间：2016-12-14 20:40
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【病案介绍】
主诉
患儿，男。
主因双下肢皮疹半个月，腹痛3天入院。
现病史
主要症状为双下肢、臀部、双上肢斑疹，腕、踝关节肿痛、腹痛、呕吐。
查体
T：36.9℃，P：80次/分，R：24次/分，BP：120/80mmHg
精神倦怠，双下肢密集分布暗红色斑疹，大小不等，融合成片，臀部、双上肢散在分布斑疹，皮疹对称分布，稍突出皮面，压之不褪色，无痛、痒，疹间皮肤正常。腹肌无紧张，脐周压痛明显，无反跳痛，肝肋下1.5cm,脾肋下1.0cm,质中，边界清。移动性浊音阴性，肠鸣音稍活跃。
辅助检查
入院查血常规：WBC?10.63×10^9/L;RBC?4.36×10^12/L;Hb?135g/L;PLT?461×10^9/L;L?12.7%;N?80.8%.凝血常规示：D-二聚体7.49mg/L?FEU.尿常规：红细胞16个/ul.全程CRP示：超敏C反应蛋白>5mg/L;C反应蛋白21.0mg/L.电图示：窦性心律不齐。
【诊治过程】
初步诊断
过敏性紫癜。
诊治经过
予以甲强龙？120mg（10mg/kg）治疗，并予用激素时予常规心电监测。D-二聚体升高，结合过敏性紫癜病史，考虑血管渗出明显，予钙剂、肝素钠减少血管渗出。患儿脐周、剑突下腹痛，考虑为过敏性紫癜所致，不排除并发胰腺炎。尿常规示血尿，不排除紫癜性肾炎。3d后脐周、剑突下压痛好转，双下肢仍可见红色斑疹。尿四项+红细胞位相：红细胞1-3个/HPF;红细胞位相（总数）2500个/ml;异形红细胞1500个/ml.提示患儿具有肾脏损伤倾向，随着病情进展可能发展为肾炎；予甲强龙10mg/kg治，西咪替丁护胃。4d后患儿脐周、剑突下无明显压痛，双下肢仍可见红色斑，尿蛋白（24小时）0.032g/24h.激素减量，改为口服美卓乐2mg/kg,考虑单独使用激素效果可能不佳，故加用爱若华抑制炎症反应。6d后患儿仍有反复脐周痛，阴囊、双手掌及足底出现新皮疹，伴有手掌红肿，双下肢膝关节疼痛。血常规：白细胞计数13.52×10^9/L;血小板计数466×10^9/L;中性粒细胞百分比67.4%;淋巴细胞百分比23.2%.尿常规未见明显异常。患儿皮肤出现新发皮疹，并伴有双侧膝关节疼痛，考虑病情反复，予甲强龙3mg/kg,并予西咪替丁护胃；白细胞增高，不排除肠道感染，予泛生舒复抗感染；患儿手掌红肿明显，考虑血管炎性改变，予潘生丁、肝素钠疏通血管，予钙剂减少渗出。8d后激素减量。4周后患儿无发热、腹痛，无恶心呕吐，查体见双下肢陈旧性色素沉着。一般情况可。予以出院。病例讨论过敏性紫癜是一种常见的血管变态反应性出血性疾病，以免疫复合物在血管内沉积为主要表现，是儿童中发病率最高的血管炎。临床表现主要为皮肤紫癜、黏膜出血，也可伴有皮疹、关节痛、腹痛及肾脏损害。直接病因往往很难确定，但发病前多有呼吸道感染。此病多有自限性，一般3——6周可自愈，但容易，复发，危害最大的是并发有肾炎。治疗以消除诱因最为根本，药物治疗主要是激素治疗，以及止血、护胃、抗感染等对症治疗。对肾炎或并发膜性、增殖性肾炎，单用激素疗效不佳者，可加用免疫抑制剂。
【其他】
【讨论】
点评还是有几个问题：一：病例讨论贴请规范汇报病例，这个病例缺少一般资料中的年龄！提到肝脏肋下1.5CM、脾脏肋下1CM.这个是否异常是与年龄有关系的。另外，既往史缺如。如果是三岁之内的孩子个人史要交代。辅助检查缺如（当然入院后的检查非常到位）。二：诊断武断：病例汇报没有任何辅助检查，过敏性紫癜诊断没有疑问，会不会是血小板减少性紫癜？会不会是其它凝血异常性疾病？建议初步诊断：过敏性紫癜？后来的尿检提示：紫癜肾，要补充诊断。另外过敏性紫癜要注明复合型。三：治疗探讨点：过敏性紫癜可由感染诱发，过敏、高凝贯穿始终。对因治疗之一就是清除感染灶，发病就应该抗组织胺、抗血小板凝聚。资料中一直没有抗组织胺药物。几天之后使用抗菌素、抗凝药物。四：关于预后：这个孩子的情况告诉我们过敏性紫癜容易反复发作、容易导致肾损，目前虽然出院，一定要告诉家长定期复查小便、避开可能的过敏因素、坚持治疗。
病例来源：爱爱医
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全部评论
感谢楼主提供病例讨论！病史资料比较详尽，还是有几个问题： 一：病例讨论贴请规范汇报病例，这个病例缺少一般资料中的年龄！提到肝脏肋下1.5CM、脾脏肋下1CM。这个是否异常是与年龄有关系的。另外，既往史缺如。如果是三岁之内的孩子个人史要交代。辅助检查缺如（当然入院后的检查非常到位）。 二：诊断武断：病例汇报没有任何辅助检查，过敏性紫癜诊断没有疑问，会不会是血小板减少性紫癜？会不会是其它凝血异常性疾病？建议初步诊断：过敏性紫癜？后来的尿检提示：紫癜肾，要补充诊断。另外过敏性紫癜要注明复合型。 三：治疗探讨点：过敏性紫癜可由感染诱发，过敏、高凝贯穿始终。对因治疗之一就是清除感染灶，发病就应该抗组织胺、抗血小板凝聚。资料中一直没有抗组织胺药物。几天之后使用抗菌素、抗凝药物。 四：关于预后：这个孩子的情况告诉我们过敏性紫癜容易反复发作、容易导致肾损，目前虽然出院，一定要告诉家长定期复查小便、避开可能的过敏因素、坚持治疗。
向楼主提示几个问题：1、过敏性紫癜虽然病因多样，但约50%病人与链球菌感染有关，为何没查抗O，根治感染是控制病情及缩短病程一项治疗，为何早期没有抗感染治疗。2、从尿检报告紫癜性肾炎诊断成立，其肾小球基底细胞损伤恢复要达6个月以上，应密切观察，从我个人诊治经验4周后，尿检多数仍有红细胞，我多采用中药调治。3、注意泛生舒复（头孢曲松）不能与钙剂同用
记得上次去市里医院学习，那边好像都是用2mg/kg2次每天甲强龙，有一个腹痛厉害的治疗了快一个月，对于腹痛病人要绝对禁食，那个病人最后只能靠肠道外营养，俺还护送病人去做了深静脉穿刺~可惜现在没在市级医院，不然一些特殊病例倒是可以拿来分享一下，有些肚痛的病人初期考虑胃肠道感染性疾病后面治疗无效考虑过敏性紫癫上激素才好转，所以有时候思维还是的开阔些~
病历资料 患儿，男。主因双下肢皮疹半个月，腹痛3天入院。主要症状为双下肢、臀部、双上肢斑疹，腕、踝关节肿痛、腹痛、呕吐。 查体：体温：36.9℃，脉搏：80次/分，呼吸：24次/分，血压：120/80mmHg。精神倦怠，双下肢密集分布暗红色斑疹，大小不等，融合成片，臀部、双上肢散在分布斑疹，皮疹对称分布，稍突出皮面，压之不褪色，无痛、痒，疹间皮肤正常。腹肌无紧张，脐周压痛明显，无反跳痛，肝肋下1.5cm，脾肋下1.0cm，质中，边界清。移动性浊音阴性，肠鸣音稍活跃。 初步诊断：过敏性紫癜。 诊疗经过： 入院查血常规：WBC?10.63×10^9/L；RBC?4.36×10^12/L；Hb?135g/L；PLT?461×10^9/L；L?12.7%；N?80.8%。凝血常规示：D-二聚体7.49mg/L?FEU。尿常规：红细胞16个/ul。全程CRP示：超敏C反应蛋白>5mg/L；C反应蛋白21.0mg/L。电图示：窦性心律不齐。予以甲强龙？120mg（10mg/kg）治疗，并予用激素时予常规心电监测。D-二聚体升高，结合过敏性紫癜病史，考虑血管渗出明显，予钙剂、肝素钠减少血管渗出。患儿脐周、剑突下腹痛，考虑为过敏性紫癜所致，不排除并发胰腺炎。尿常规示血尿，不排除紫癜性肾炎。 3d后脐周、剑突下压痛好转， ... 注意肾功随访可长达半年或更长