主诉

患者，男，25岁。
因反复双下肢皮疹3个月，血尿3周，于2012年1月25日来诊。

现病史

双下肢有鲜红色瘀斑、瘀点，双踝关节肿胀，失眠、心烦、口渴、便秘。

查体

体温36.2℃，心律85次/min,精神尚可，面色正常，咽部充血，双扁桃体I度肿大，心肺正常，腹部平坦，肝脾肋下未触及，下腹及双下肢可见鲜红色瘀点、瘀斑，双踝关节肿胀，舌质红，苔黄，脉滑数。理化检查：血凝正常。

辅助检查

血常规：血红蛋白101g/L,红细胞3.25×1012/L,白细胞5.1×109/L.尿常规：尿蛋白（++），红细胞30——50个/HP,白细胞2——6个/HP.肾脏病理：过敏性紫癜性肾炎IIa型。

初步诊断

中医诊断：紫癜；尿血，证属血热夹瘀。西医诊断：过敏性紫癜；紫癜性肾炎。

【用药处方】 清热解毒，凉血止血。处方：生地15g,牡丹皮15g,赤芍15g,旱莲草15g,三七粉5g（分冲服），大小蓟各20g,茜草10g,丹参10g,大青叶15g,白茅根40g,连翘15g,每日1剂，水煎取汁250ml,早晚两次口服。7剂后双下肢皮疹颜色渐褪，踝关节肿胀明显减轻，无肉眼血尿。又服7剂，双下肢皮疹颜色消退，踝关节肿胀消失。复查：血常规：血红蛋白114g/L,红细胞3.55×1012/L,白细胞6.2×109/L,中性粒细胞0.58,淋巴细胞0.42,血小板235×109/L.尿常规：尿蛋白（+），红细胞5——8个/HP,白细胞0——1个/HP.继续给予清热凉血止血治法，处方：生地黄15g,牡丹皮10g,赤芍10g,旱莲草12g,仙鹤草10g,丹参10g,马鞭草10g,鸡内金10g,焦山楂10g,蒲黄10g,紫草15g,服药15天未见再有皮疹出现。又查尿常规：尿蛋白（-）红细胞0——1个/HP,白细胞0——1个/HP.嘱病人忌食鱼虾等腥辛之品，预防感冒，随访6个月，未见复发。
【讨论】 过敏性紫癜是一种广泛小血管炎为基础的系统性血管炎病变，主要累及皮肤、胃肠道、关节和肾脏。过敏性紫癜累及肾脏，导致肾脏病变，为过敏性紫癜性肾炎。中医属于“紫癜”、“肌衄”、“尿血”及“水肿”的范畴。病因多为外感时邪引发伏热，进食腥辛之品，病机为风热相搏或热毒炽盛，导致血液不正常循行而溢于脉之外。早期大量皮肤紫癜同时伴有肾损害，风热邪毒与瘀血为主要病因病机，以实证为主，病变后期，病情迁延，皮肤损害消退后，还留有肾脏损伤，多表现为持续或反复血尿、尿蛋白，以脾肾、气阴两虚为主要病机，常见瘀血，属本虚标实。治疗当从瘀治，活血化瘀，应贯穿始终。本病例为血热夹瘀，治疗清热凉血为基础，又因血尿明显，加用大小蓟、白茅根疗效显著，本病由血不循经所致，而溢于脉外之血，又成为新的病因，又加用茜草、蒲黄、三七等活血止血药，病愈后期兼顾活血止血加用白及，生蒲黄改为草蒲黄。治疗中注意：消除诱因，预防感冒，对于过敏性紫癜性肾炎的预后及减少复发非常重要。如反复出现皮疹紫癜者，中药加用白鲜皮、地肤子，以清热燥湿，祛风解毒；咽痛者加用双花、连翘、板蓝根等清热利咽；伴有尿路感染者加用金钱草、石韦等；尿蛋白反复出现者加雷公藤减少肾损害。