【病案介绍】
主诉
【 主诉】
发作性心悸，心前区不适2天。
【 现病史】
患者于昨日上午大约8时起无明显诱因出现心悸不适，时轻时重，持续时间较长，超过两个小时，并伴有心前区不适，心烦，无明显胸痛。夜间可入睡。未作任何处理，今日晨起后，患者仍感觉有心悸不适，持续发作，求治于我院，门诊查心电图提示：房性心动过速，S-T段异常侧下壁。建议患者转往上级医院进一步检查及治疗。但今日下午，患者再次求治于我院，要求在我院治疗，观察。故以“急性冠脉综合症，心房纤颤，高血压病”留观。发病以来，患者精神差，食欲差，夜休可，大小便正常。
【 既往史】
高血压病病史10年，平素规律口服尼福达，20mg，2次/日，不监测血压，冠心病病史5年，长期口服消心痛，5mg，3次/日，近2日以来，未服用降压药及消心痛。否认其他病史。
【 体格检查】
查体：BP:160/80mmHg，P135次/分，R21次/分，T36.5神志清楚，言语流利，查体可合作。双肺呼吸音清，肺底未及细湿啰音。心律135次/分，心律绝对不齐，有脉搏短绌。心音强弱不等。各瓣膜听诊区未及明显杂音。腹部未及异常体征。双下肢无明显浮肿。
【 辅助检查】
心电图：
【 初步诊断】
急性冠脉综合症心房纤颤高血压病
【 治疗方案】
绝对卧床，持续吸氧，抗凝、扩冠，减轻心脏负荷，减低心脏氧耗
【 具体用药】
阿司匹林：100mg口服低分子肝素钙4000uih5%G.S200ml单硝酸异山梨酯20mg静点5%G.S200ml舒血宁20ml静点
现病史
【 主诉】
发作性心悸，心前区不适2天。
【 现病史】
患者于昨日上午大约8时起无明显诱因出现心悸不适，时轻时重，持续时间较长，超过两个小时，并伴有心前区不适，心烦，无明显胸痛。夜间可入睡。未作任何处理，今日晨起后，患者仍感觉有心悸不适，持续发作，求治于我院，门诊查心电图提示：房性心动过速，S-T段异常侧下壁。建议患者转往上级医院进一步检查及治疗。但今日下午，患者再次求治于我院，要求在我院治疗，观察。故以“急性冠脉综合症，心房纤颤，高血压病”留观。发病以来，患者精神差，食欲差，夜休可，大小便正常。
【 既往史】
高血压病病史10年，平素规律口服尼福达，20mg，2次/日，不监测血压，冠心病病史5年，长期口服消心痛，5mg，3次/日，近2日以来，未服用降压药及消心痛。否认其他病史。
【 体格检查】
查体：BP:160/80mmHg，P135次/分，R21次/分，T36.5神志清楚，言语流利，查体可合作。双肺呼吸音清，肺底未及细湿啰音。心律135次/分，心律绝对不齐，有脉搏短绌。心音强弱不等。各瓣膜听诊区未及明显杂音。腹部未及异常体征。双下肢无明显浮肿。
【 辅助检查】
心电图：
【 初步诊断】
急性冠脉综合症心房纤颤高血压病
【 治疗方案】
绝对卧床，持续吸氧，抗凝、扩冠，减轻心脏负荷，减低心脏氧耗
【 具体用药】
阿司匹林：100mg口服低分子肝素钙4000uih5%G.S200ml单硝酸异山梨酯20mg静点5%G.S200ml舒血宁20ml静点
查体
【 主诉】
发作性心悸，心前区不适2天。
【 现病史】
患者于昨日上午大约8时起无明显诱因出现心悸不适，时轻时重，持续时间较长，超过两个小时，并伴有心前区不适，心烦，无明显胸痛。夜间可入睡。未作任何处理，今日晨起后，患者仍感觉有心悸不适，持续发作，求治于我院，门诊查心电图提示：房性心动过速，S-T段异常侧下壁。建议患者转往上级医院进一步检查及治疗。但今日下午，患者再次求治于我院，要求在我院治疗，观察。故以“急性冠脉综合症，心房纤颤，高血压病”留观。发病以来，患者精神差，食欲差，夜休可，大小便正常。
【 既往史】
高血压病病史10年，平素规律口服尼福达，20mg，2次/日，不监测血压，冠心病病史5年，长期口服消心痛，5mg，3次/日，近2日以来，未服用降压药及消心痛。否认其他病史。
【 体格检查】
查体：BP:160/80mmHg，P135次/分，R21次/分，T36.5神志清楚，言语流利，查体可合作。双肺呼吸音清，肺底未及细湿啰音。心律135次/分，心律绝对不齐，有脉搏短绌。心音强弱不等。各瓣膜听诊区未及明显杂音。腹部未及异常体征。双下肢无明显浮肿。
【 辅助检查】
心电图：
【 初步诊断】
急性冠脉综合症心房纤颤高血压病
【 治疗方案】
绝对卧床，持续吸氧，抗凝、扩冠，减轻心脏负荷，减低心脏氧耗
【 具体用药】
阿司匹林：100mg口服低分子肝素钙4000uih5%G.S200ml单硝酸异山梨酯20mg静点5%G.S200ml舒血宁20ml静点
【诊治过程】
诊治经过
【 主诉】
发作性心悸，心前区不适2天。
【 现病史】
患者于昨日上午大约8时起无明显诱因出现心悸不适，时轻时重，持续时间较长，超过两个小时，并伴有心前区不适，心烦，无明显胸痛。夜间可入睡。未作任何处理，今日晨起后，患者仍感觉有心悸不适，持续发作，求治于我院，门诊查心电图提示：房性心动过速，S-T段异常侧下壁。建议患者转往上级医院进一步检查及治疗。但今日下午，患者再次求治于我院，要求在我院治疗，观察。故以“急性冠脉综合症，心房纤颤，高血压病”留观。发病以来，患者精神差，食欲差，夜休可，大小便正常。
【 既往史】
高血压病病史10年，平素规律口服尼福达，20mg，2次/日，不监测血压，冠心病病史5年，长期口服消心痛，5mg，3次/日，近2日以来，未服用降压药及消心痛。否认其他病史。
【 体格检查】
查体：BP:160/80mmHg，P135次/分，R21次/分，T36.5神志清楚，言语流利，查体可合作。双肺呼吸音清，肺底未及细湿啰音。心律135次/分，心律绝对不齐，有脉搏短绌。心音强弱不等。各瓣膜听诊区未及明显杂音。腹部未及异常体征。双下肢无明显浮肿。
【 辅助检查】
心电图：
【 初步诊断】
急性冠脉综合症心房纤颤高血压病
【 治疗方案】
绝对卧床，持续吸氧，抗凝、扩冠，减轻心脏负荷，减低心脏氧耗
【 具体用药】
阿司匹林：100mg口服低分子肝素钙4000uih5%G.S200ml单硝酸异山梨酯20mg静点5%G.S200ml舒血宁20ml静点
诊断结果
【 主诉】
发作性心悸，心前区不适2天。
【 现病史】
患者于昨日上午大约8时起无明显诱因出现心悸不适，时轻时重，持续时间较长，超过两个小时，并伴有心前区不适，心烦，无明显胸痛。夜间可入睡。未作任何处理，今日晨起后，患者仍感觉有心悸不适，持续发作，求治于我院，门诊查心电图提示：房性心动过速，S-T段异常侧下壁。建议患者转往上级医院进一步检查及治疗。但今日下午，患者再次求治于我院，要求在我院治疗，观察。故以“急性冠脉综合症，心房纤颤，高血压病”留观。发病以来，患者精神差，食欲差，夜休可，大小便正常。
【 既往史】
高血压病病史10年，平素规律口服尼福达，20mg，2次/日，不监测血压，冠心病病史5年，长期口服消心痛，5mg，3次/日，近2日以来，未服用降压药及消心痛。否认其他病史。
【 体格检查】
查体：BP:160/80mmHg，P135次/分，R21次/分，T36.5神志清楚，言语流利，查体可合作。双肺呼吸音清，肺底未及细湿啰音。心律135次/分，心律绝对不齐，有脉搏短绌。心音强弱不等。各瓣膜听诊区未及明显杂音。腹部未及异常体征。双下肢无明显浮肿。
【 辅助检查】
心电图：
【 初步诊断】
急性冠脉综合症心房纤颤高血压病
【 治疗方案】
绝对卧床，持续吸氧，抗凝、扩冠，减轻心脏负荷，减低心脏氧耗
【 具体用药】
阿司匹林：100mg口服低分子肝素钙4000uih5%G.S200ml单硝酸异山梨酯20mg静点5%G.S200ml舒血宁20ml静点
【其他】
【 主诉】
发作性心悸，心前区不适2天。
【 现病史】
患者于昨日上午大约8时起无明显诱因出现心悸不适，时轻时重，持续时间较长，超过两个小时，并伴有心前区不适，心烦，无明显胸痛。夜间可入睡。未作任何处理，今日晨起后，患者仍感觉有心悸不适，持续发作，求治于我院，门诊查心电图提示：房性心动过速，S-T段异常侧下壁。建议患者转往上级医院进一步检查及治疗。但今日下午，患者再次求治于我院，要求在我院治疗，观察。故以“急性冠脉综合症，心房纤颤，高血压病”留观。发病以来，患者精神差，食欲差，夜休可，大小便正常。
【 既往史】
高血压病病史10年，平素规律口服尼福达，20mg，2次/日，不监测血压，冠心病病史5年，长期口服消心痛，5mg，3次/日，近2日以来，未服用降压药及消心痛。否认其他病史。
【 体格检查】
查体：BP:160/80mmHg，P135次/分，R21次/分，T36.5神志清楚，言语流利，查体可合作。双肺呼吸音清，肺底未及细湿啰音。心律135次/分，心律绝对不齐，有脉搏短绌。心音强弱不等。各瓣膜听诊区未及明显杂音。腹部未及异常体征。双下肢无明显浮肿。
【 辅助检查】
心电图：
【 初步诊断】
急性冠脉综合症心房纤颤高血压病
【 治疗方案】
绝对卧床，持续吸氧，抗凝、扩冠，减轻心脏负荷，减低心脏氧耗
【 具体用药】
阿司匹林：100mg口服低分子肝素钙4000uih5%G.S200ml单硝酸异山梨酯20mg静点5%G.S200ml舒血宁20ml静点
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论
这样的病人你们都看 厉害 厉害 本人佩服！ 早转院省心！
昨天又来了，疼痛减轻了不少，呕吐也少了许多，肚胀明显减轻，但是有一点就是腹泻呈水样，一天十来次，继续消炎补液治疗
初步诊断：1、粘连性肠梗阻伴胃肠道感染：患者发病以来腹部呈鼓音，未解大便以及很少排气，肠鸣音稍偏快 2、尿路结石？感染？需要做B超检查确诊 同时与阑尾炎相鉴别 3、寄生虫感染：钩体病？ 治疗：继续使用抗G-抗生素，禁食、禁水， 腹部平片 尽快B超
不全性肠梗
我看这个是食物中毒，我们这儿每年很多这样的病例，和治疗感冒差不多了。
腹痛待诊： 1.慢性阑尾炎急性发作？ 2.不全性肠梗阻？（建议楼主查体的时候前面还听下肠鸣，后面为什么没描述） 3.胰腺炎？ 由于楼主的描述以及检查的缺乏无法判断患者具体可能病因，建议进一步检查。
6542少用，用奥美拉唑钠+四磨汤+苦木注射液肌注
我倾向于结石但不确定，首先可疑的是尿潜血，缺乏肾区叩击痛的阳性体征。但患者有田螺，饮酒史，是不是考虑一下寄生虫病，和楼上所说的胰腺炎，阑尾炎等疾病，期待进一步检查，或楼主的体征检查
回复 6楼 想__拟 腰大肌试验阴性
缺少查体和B超常规结果，如果是阑尾炎，这样表现必然有肠间隙液体，右下腹压痛，建议认真做体检，必要时做穿刺
病例不够详细，难以判断，需进一步查体，腰椎有无压痛？肠鸣音？腹部有无反跳？详细问诊，尿量情况？尿流情况？有无下肢放射痛？尿潜血原因？尿痛原因？
支持急性阑尾炎的诊断，很有必要做个超声检查以便排除其它疾病，注意发现腹膜炎体征及生命体征变化，防止出现感染性休克。无论下一步走向如何，目前加强抗感染治疗因是有益的。
考虑是慢性阑尾炎急性发作，阑尾炎也是可以有血尿的，进一步检查彩超或腹部CT明确诊断。
再次做腹部体检，肠鸣音？结肠充气试验？腰大肌试验？有必要做B超和尿常规、血常规检查。
这是个阑尾炎 我经常遇到这类病人，脐周疼伴恶心，血象高，右下腹无压疼，慢慢随着病情的发展就有了，后来出现麦氏点压疼其实已经确诊阑尾炎了，至于肠道不太通活，不全陈肠梗阻也是阑尾炎造成的，很常见。尿路结石是不会血象高和发热的。确诊阑尾炎和排除尿路结石可以行彩超检查，治疗就按照急性阑尾炎治疗
没有明确的病不要治了，后果不堪设想。
转走做进一步检查。
注意排除胰腺炎