【病案介绍】
主诉
PR199次/分，R35次/分，BP201/150mmHg，面色苍白，全身皮肤粘膜紫绀，呼吸急促，缩唇呼吸，三凹征明显，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音，心音低钝，心律220次/分，律不齐，房颤心律，双下肢轻度水肿。遵医嘱立即予端坐位，面罩高流量吸氧，心电监护，利尿、强心、平喘，扩血管，控制心室率、吸痰等对症处理后，患者症状逐渐好转，呼吸较前平稳，发绀改善，心律100次/分左右。
现病史
因间断心悸、心累气促5年，喘累、不能平卧5小时于2012-07-10门诊以“1.冠状动脉粥样硬化性心脏病2.脑梗塞后遗症3.原发性高血压2级极高危4.老年痴呆症”收入我科。入院时体温37℃脉搏105次/分呼吸25次/分血压160/80mmHg，平车推入病房，神志淡漠，呼吸规则，脉率不齐，心律大于脉率，精神萎靡，轻度喘累貌，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，右侧肢体肌力0级，鼻饲管及尿管院外带入。
查体
PR199次/分，R35次/分，BP201/150mmHg，面色苍白，全身皮肤粘膜紫绀，呼吸急促，缩唇呼吸，三凹征明显，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音，心音低钝，心律220次/分，律不齐，房颤心律，双下肢轻度水肿。遵医嘱立即予端坐位，面罩高流量吸氧，心电监护，利尿、强心、平喘，扩血管，控制心室率、吸痰等对症处理后，患者症状逐渐好转，呼吸较前平稳，发绀改善，心律100次/分左右。
病例来源：爱爱医
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全部评论
护理诊断 1、心输出量减少 与患者心肌收缩能力下降有关 2、气体交换受损 与右心衰肺淤血有关 3、躯体移动障碍 与脑梗塞致偏瘫有关 4、体液过多 与体循环淤血有关 5、清理呼吸道无效 与患者无力排痰有关 6、进食形态改变 与留置胃管有关 7、排尿形态改变 与留置尿管有关 8、自理能力缺陷 与患者偏瘫有关 9、有感染的危险 与长期留置尿管有关 10、有皮肤完整性受损的危险 与患者长期卧床有关 11、潜在并发症：高血压急症 脑出血 护理措施： 1、严密监测生命体征，血氧饱和度，呼吸困难症状有无缓解等，记录24h出入量 2、绝对卧床休息，避免一切可加重心脏负担的活动 3、遵医嘱予吸氧，心电监护，正确使用强心利尿等药物 4、做好口腔护理，观察口腔黏膜等情况，保持胃管固定通畅 5、做好会阴护理，保持尿管固定通畅，观察尿液颜色性质和量 6、安置气垫床，建立翻身卡，定时翻身，保持床单位整洁 目前主要观察要点：做好生活护理及基础护理观察要点：严密观察生命体征、尿量及有无呼吸困难，心衰加重等症状 答案仅供参考，如有不同意见可提出大家一起讨论
1、请提出患者目前主要护理诊断及措施？ 答：主要护理诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病：房颤 2.原发性高血压3级极高危 3.急性心力衰竭？ 措施：1. 端坐位，平稳后可以平卧，低流量吸氧; 2.测血压，脉搏，执行医嘱，观察尿量； 嘱家人24小时陪护； 3.如遇好转的症状是否再度出现，如呼吸急促，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，肢体无力，及时报告医生。 2、目前主要观察要点？ 神志，面色，测血压，脉搏，观察尿量，呼吸，双下肢水肿等。
护理诊断： 1.有皮肤完整性受损的危险 与患者长期卧床有关 2.体液过多 与体循环淤血有关 3.潜在并发症 高血压急症 脑出血 4.心输出量减少 与患者心肌收缩能力下降有关 5.有发生感染的危险 与长期留置尿管有关 6.气体交换受损 与右心衰肺淤血有关 7.进食形态改变 与留置胃管有关 护理措施： 1.做好口腔护理，观察口腔黏膜等情况，保持胃管固定通畅。 2.做好生活护理及基础护理 观察要点：严密观察生命体征及有无呼吸困难，心衰等症状。
1、请提出患者目前主要护理诊断及措施？ 护理诊断 1，气体交换受损 2组织灌注量改变 3低效性呼吸型态 4有窒息的危险 5心室排出量改变 护理措施 1）**：取坐位或半卧位，两腿下垂，以减少静脉回流。 2） 吸氧：高流量6-8L/分，50%酒精湿化吸氧。 3） 镇静剂：皮下或肌内注射**5-10mg或哌替啶50mg，对于昏迷休克严重肺部疾病患者禁用。 4） 利尿剂：静注快速利尿剂，减少回心血量。 5） 强心剂：缓慢静注西地兰0.2-0.4mg 6） 血管扩张剂：降低前后负荷 2、目前主要观察要点？ 1密切观察病人生命体征改变，和呼吸变化呼吸困难情况，以免窒息。 2持续氧气吸入 严重脑缺氧时可出现陈一斯氏呼吸，嗜睡、眩晕，意识丧失，抽搐等。
我看得到大家的答案，影响我的思维。我就不参与了，在旁边给大家加油，打气
观察病人尿量，呼气，心律 目前的诊断两个“有休克的危险”“有感染的危险” 已帮你加密，以后请学会自己加密 rxin320
护理诊断： 1.气体交换受损 与右心衰肺淤血有关 2.体液过多 与体循环淤血有关 3.进食形态改变 与留置胃管有关 4.有皮肤完整性受损的危险 与患者长期卧床有关 5.有感染的危险 与长期留置尿管有关 6.心输出量减少 与患者心肌收缩能力下降有关 7.潜在并发症：高血压急症 脑出血 护理措施： 1.做好口腔护理，观察口腔黏膜等情况，保持胃管固定通畅 2.做好生活护理及基础护理 3.绝对卧床休息，避免一切可加重心脏负担的活动 4.严密监测生命体征，血氧饱和度，呼吸困难症状有无缓解等，记录24h出入量 5.遵医嘱予吸氧，心电监护，正确使用强心利尿等药物 观察要点：严密观察生命体征及有无呼吸困难，心衰等症状
护理诊断： 1.气体交换受损 与右心衰肺淤血有关 2.体液过多 与体循环淤血有关 3.进食形态改变 与留置胃管有关 4.有皮肤完整性受损的危险 与患者长期卧床有关 5.有感染的危险 与长期留置尿管有关 6.心输出量减少 与患者心肌收缩能力下降有关 7.躯体移动障碍 与脑梗塞致偏瘫有关 8.排尿形态改变 与留置尿管有关 9.自理能力缺陷 与患者偏瘫有关 10.潜在并发症：高血压急症 脑出血 护理措施： 1.做好口腔护理，观察口腔黏膜等情况，保持胃管固定通畅 2.做好会阴护理，保持尿管固定通畅，观察尿液颜色性质和量 3.做好生活护理及基础护理 4.绝对卧床休息，避免一切可加重心脏负担的活动 5.严密监测生命体征，血氧饱和度，呼吸困难症状有无缓解等，记录24h出入量 6.遵医嘱予吸氧，心电监护，正确使用强心利尿等药物 7.安置气垫床，建立翻身卡，定时翻身，保持床单位整洁 观察要点：严密观察生命体征及有无呼吸困难，心衰等症状