先心病人的非心脏手术
0****3其他医务者
更新时间：2013-07-25 21:03
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【病案介绍】
主诉
患者女性，48岁，65kg，
现病史
患者2月前确证为乳腺癌，化疗3个周期后择期行乳腺癌根治术。
既往史
既往有先天性室间隔缺损病史，心超示室缺8mm，左向右细小分流，EF63%，平素体健，日常活动无气促胸闷等不适，一般家务及上班也无不适。有糖尿病史，自服药，术前血糖7,8,。
辅助检查
血气，氧分压正常范围，肺动脉氧分压差偏高，余正常。
【其他】
【处理】
入室常规心电监护，测血压141/81mmhg，心律102bpm，行动脉穿刺，常规诱导：咪唑2mg，万可松8mg，异丙酚80mg，舒芬25ug，插管顺利，术中瑞芬0.5mg/h，顺阿4mg/h维持，控制血压在120-150/70-90mmhg范围，手术历时3小时！术中平稳，术毕停药后患者苏醒，血压最高达220/109mmhg，心律145bpm,予以艾司洛尔，佩尔分次给药控制血压心律，波动比较明显，术中未发生恶性心律失常等情况，待病人潮气量到达一定量，清醒后予以拔管！
【请教】
因本人资历尚浅，对这类病人处理经验不足，想请教各位对此类病人应如何应用血管活性药物控制血压心律，防止恶性心律失常的发生！
病例来源：爱爱医
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给点个人建议：患者苏醒期疼痛控制可能欠佳，这是导致血压升高的主要原因。楼主术前舒芬诱导，术中瑞芬维持很好，在停用瑞芬前15分钟可以静脉用舒芬5~10ug，防止瑞芬突然停药后反跳性疼痛。
该患者情况还是不错的。室缺的范围有一点点大8mm，不过射血分数有63%，最主要的是不影响一般生活和工作。 对于该患者，无论何时，血压升高都不是好事，因可致左向右分流更多，泵出减少；增加有心负荷和增加肺动脉压，增加心血管风险。相对而言，血压低些利于左心泵血和减少左向右分流，降低幅度在基础血压20%以内应该也是可以的。 在患者清醒时拔管前，如此高的血压和心律，估计楼主的心律也不低吧。 不知患者有无困难气道或困难插管，或分泌物过多和其他致难以保证呼吸道通畅的因素。如果没有，很建议在非清醒，呼吸已恢复（不一定完全恢复），脱氧10min血氧能维持90%以上甚至不低于85%，且无co2蓄积加重的情况下拔管。非情况拔管可避免留管期间、吸痰和拔管对患者的**。有利于维持循环稳定。如果待清醒拔管，就可能出现血压心律急剧升高。如果病情需要留管，建议插管前良好表麻，或予以喉部神经阻滞，最好是持续镇静；待呼吸完全恢复时拔管。 虽然多数要求是清醒后才能拔管，但这不是千遍一律的。可根据实际情况变化，如这例。包括有其他心脏方面问题的，或血压不宜大幅波动者。 对于饱胃或有困难气道、困难插管呼吸道难以保证通畅的，就很需要注意。
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