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全髋关节术后感染 请高手指教

t****b其他医务者

更新时间:2021-10-29 15:00

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病例摘要

【基本信息】男,40岁

【病案介绍】

主诉

男性患者,40岁,

现病史

查体:T.37.5°CP86次/分R20次/分BP140/90mmHg体型消廋,痛苦面容,神清,查体合作,皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,双肺呼吸音稍弱,未闻及干湿啰音,心界稍向左下扩大,心律102次/分,律绝对不齐,心尖区可闻及2级收缩期杂音,腹肌稍紧,左下腹压痛明显,伴肌紧张、反跳痛。神经系统无阳性体征。

辅助检查

查体:T.37.5°CP86次/分R20次/分BP140/90mmHg体型消廋,痛苦面容,神清,查体合作,皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,双肺呼吸音稍弱,未闻及干湿啰音,心界稍向左下扩大,心律102次/分,律绝对不齐,心尖区可闻及2级收缩期杂音,腹肌稍紧,左下腹压痛明显,伴肌紧张、反跳痛。神经系统无阳性体征。

【诊治过程】

诊治经过

继续应用敏感药物(头孢哌酮舒巴坦钠),五天后再次复查菌培养药敏,仍为为肺炎克雷白氏杆菌亚种感染,药敏结果可选药物(泰能、美洛培南、头孢哌酮舒巴坦钠、左氧氟沙星),其中头孢哌酮舒巴坦钠已出现过敏反应,左氧氟沙星濒临耐药,此后为拔冲洗管行三次菌培养药敏试验,无变化,病人情绪波动很大,目前尚未跟病人及家属沟通翻修事宜,治疗方案:泰能1.0tidivgtt,泰能1.0bid冲洗,病人一般状态可,无发热,创口愈合良好,线已拆除,仅留对流冲洗管,近期查血沉35mm/H,C-反应蛋白正常,血常规白细胞、中性粒、淋巴细胞均不高,无贫血及低蛋白。

【其他】


查体:T.37.5°CP86次/分R20次/分BP140/90mmHg体型消廋,痛苦面容,神清,查体合作,皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,双肺呼吸音稍弱,未闻及干湿啰音,心界稍向左下扩大,心律102次/分,律绝对不齐,心尖区可闻及2级收缩期杂音,腹肌稍紧,左下腹压痛明显,伴肌紧张、反跳痛。神经系统无阳性体征。

病例来源:爱爱医

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t****b楼主 新手达人

感谢大家支招,该病人经应用泰能2周,为避免二重耐药,停药,停药前查三次分泌物做细菌培养,均为阴性,查血沉、C-反应蛋白均无异常,无**出院,感谢大家帮忙,出院后嘱病人避免外伤,避免小手术,加强体能锻炼,随访一月余无异常。天啊,坚持住啊!!

t****b楼主 新手达人

回复 14楼 黑木崖 谢谢,学习了,你对抗生素应用的是娴熟,后期应用泰能,依据泰能说明书,tid是医嘱所下,口头上叮嘱护士尽可能缓慢维持静点,尽可能缩短用要间隔。

黑***崖 我爱企鹅

对于楼主抗生素的使用:本人愚见:其第一次培养出阴沟肠杆菌时就应该应用第四代头孢菌素,第四代头孢菌素常用者为头孢吡肟,它对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌(头孢哌酮舒巴坦钠)素大致相仿,其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等的部分菌株作用优于第三代头孢菌素,考虑为头孢菌素为时间依赖型抗生素,(时间依赖性药物T>MIC大于给药间隔时间的50%,临床疗效较好)。 不同抗生素 临界值不同 抑菌效应(mic) 杀菌效应 青霉素类 30% 50% 头孢菌素 35-40% 60-70% 碳青霉烯类 20-30% 40-50% 而泰能为时间依赖型抗菌药物,由于它的半衰期短(1h),一日用1-2次是收不到预期疗效的。而应该是等距离给药,每6-8小时一次 ;楼主使用泰能1.0为tid,视为不合理用药。另外泰能是否可局部用药?(本人尚未看到相关文献及资料)。以上本人愚见,若有不对之处,请楼主斧正。

d****4 实名认证

为什么不考虑使用万古霉素呢

查国春 骨关节科副主任医师

最好再用4周。一般建议用4-6周的。

t****b楼主 新手达人

谢谢大神们帮忙,三次细菌培养 阴性,已拔管,为防止复发,拔管后应用泰能时间应该多长更合理???有没有药典明确支持用药时间啊??

z****8 副主任医师副高职称认证

我看了你发的帖子,我的观点的是一列失败的手术了,原因是无菌手术术后感染了,可以说是属于院内感染范畴了,虽然在我们医疗上允许有一定感染率,但是现在只要是无菌手术术后感染就不能解释了,我看医疗**指定存在了。目前如何尽早治愈是最终的希望了。 我建议1,对冲灌注不是当前做好的办法了。最好的(vacuum-assisted closure vac办法是负压引流技术。【VSD】你可以查一下有关这方面的资料, 2,不要用大量抗菌素局部冲洗,看起来用抗菌素有一定道理,但是老冲洗局部组织产生水肿,就更不爱愈合了,我的建议要冲洗用百分之5的高渗盐水冲洗这样不能产生组织水肿,幼芽生长快愈合时间缩短, 我谈一下这个手术术后感染的主要原因,全髂关节置换术后一定在关节腔内下一个引流管,防止髓腔渗血而造成血液吸收不好所致感染的问题了。不知道你这个手术是否下一流管了?我的愚见

t****b楼主 新手达人

菌培养结果出来了,未培养出菌落,考虑到采集标本为抗生素盐水冲洗液,是否不准确?楼上说用氧氟沙星加利福平抗感染,但本患者药敏结果对氧氟沙星临界耐药,抗菌谱中无利福平,希望推荐用药方案!怎样采集标本确切?谢谢!!

查国春 骨关节科副主任医师

1.能否确定为院内感染?答:根据院内感染定义,肯定是院内感染。 2.治疗方案是否需要调整?答:一旦发生感染很难控制,常要行假体取出,翻修手术(除非在感染24-48小时内发现,细菌生物膜没有形成之前,用有效抗生素,控制感染几率较大)。对于翻修欧洲常主张一期翻修,其他国家常主张二期翻修。本人也同意二期翻修,保险。 3.带管状态是否增加了院内感染几率,可否拔除引流管,仅应用抗生素治疗?答:如果你们不打算取出假体,建议再次做引流管液体培养三次,查ESR和CPR。如果正常,即可拔除引流管。继续静脉用抗生素4-6周(整疗程)。现在文献建议如果用抗生素,用氧氟沙星加利福平,对假体周围感染疗效较优。 4.病人目前治疗费用很高,就以上情况如何避免医疗**?答:不好办,现在中国不讲理的患者多。

t****b楼主 新手达人

回复 3楼 lyg701007 谢谢!非常感谢,术后引流量大考虑到生物型假体,截骨面处理不当,失血较多而来,病人第一次术前并没有肝功及凝血机制异常,我觉得你对医疗**态度很积极,只是主任还抱有一线希望,此次应用泰能静点+冲洗第4天,近日再次取出口端分泌物做细菌培养,结果等待中。。。非常感谢大家帮助!望继续关注支招!

d****4 实名认证

根据我科出现的一例全髋关节置换术后,感染病例的处理过程。总结后,认为,应该早期行清创,抗生素骨水泥旷置,然后二期翻修手术。因为,不管你咋个抗感染,都不能完全去除病原菌,因为有异物的存在。所以早期处理,对患者对自己都是好的。。。

p****4 新手达人

你说的一般都对但是,反动的言论不要说,要不论坛堪忧

x****0 人见人爱LV2

哎呀,这贴版主还没审啊,我是不是答得太快了

l****7 持之以恒LV2

1.能否确定为院内感染?应该是。因为有症状、有体征,体温血象血沉等支持。更主要的是有细菌学依据。 2.治疗方案是否需要调整?可继续目前治疗方案。 3.带管状态是否增加了院内感染几率,可否拔除引流管,仅应用抗生素治疗? 带管状态会增加院内感染几率,但现在还不能拔管,应继续冲洗。 4.病人目前治疗费用很高,就以上情况如何避免医疗**? 如实告知病人,争取理解。若感染不能控制,后面的事情还很多。 为啥术后第一、二天引流管均引出血性液体约1000ml???