主诉

进行性右髋疼痛伴痛性跛行3年。

现病史

该患者于3年前无明显诱因出现右髋关节肿痛，呈间断性隐痛，行走时加重，休息后可缓解，症状反复发作，并逐渐出现右髋关节活动受限，导致痛性跛行，近1年右髋关节疼痛加重，不能行走，无下肢乏力、麻木等不适。未予任何治疗，现来我院就诊，经门诊检查并拍片后诊断为右股骨头坏死，小儿麻痹后遗症，收入院。现症：右髋部关节活动症，肿痛。饮食、二便正常，睡眠尚可。

既往史

自诉7岁时患小儿麻痹症，之后逐渐右下肢萎缩伴跛行，双手内在肌萎缩，右手畸形，活动受限。否认肝炎、结核病及其它传染性疾病史。否认药物及食物过敏史。按计划接种。

个人史

出生吉林省辽源市，不吸烟，不饮酒。23岁结婚，配偶情况健康，子女情况健康。父母健在，兄弟姐妹健在。

查体

T：36.6℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：130/82mmHg
一般情况： 发育正常，营养良好，自主体位，步态异常，急性病容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，弹性正常。无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，无外耳道分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常，乳房正常对称。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界 肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右7cm，左7cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率78次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常畸形。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左右正常。膝腱反射：左右正常。跟腱反射：左右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科情况：痛性跛行，行走困难，双手内在肌萎缩，右手畸形，右手握力较左手减弱，双下肢肌肉萎缩，右侧明显，无静脉曲张，无红肿及踊溃，右髋皮温正常，腹股沟区压痛（+），局部叩痛（+），无大腿纵向叩击痛，右髋关节活动受限，右侧髂腰肌、臀中肌、内收肌、股四头肌、股二头肌、小腿三头肌、胫后肌、胫前肌均为iv，肌张力正常。右下肢较左侧短缩约3cm，右侧4字征（+），双下肢血运正常，皮肤感觉正常。

辅助检查

门诊骨盆X线片示右侧股骨头坏死、变扁、可见股骨头内囊性变，右髋臼变浅。

初步诊断

右侧股骨头坏死 右髋臼发育不良 小儿麻痹后遗症

诊断依据

1、进行性右髋疼痛伴痛性跛行3年。 2、痛性跛行，行走困难，双手内在肌萎缩，右手畸形，右手握力较左手减弱，双下肢肌肉萎缩，右侧明显，无静脉曲张，无红肿及踊溃，右髋皮温正常，腹股沟区压痛（+），局部叩痛（+），无大腿纵向叩击痛，右髋关节活动受限，右侧髂腰肌、臀中肌、内收肌、股四头肌、股二头肌、小腿三头肌、胫后肌、胫前肌均为iv，肌张力正常。右下肢较左侧短缩约3cm，右侧4字征（+），双下肢血运正常，皮肤感觉正常。 3、门诊骨盆X线片示右侧股骨头坏死、变扁、可见股骨头内囊性变，右髋臼变浅。

鉴别诊断

1、原发性骨性关节炎：多见于50岁以上的人群中，病人早年常有髋部外伤史或其它髋部疾病史。临床表现为髋部僵硬，以晨起时最重，伴有疼痛或跛行；活动后僵硬和疼痛可缓解。X线检查见髋关节间隙狭窄甚至消失，以承重区为重，股骨头及髋臼边缘增生、肥大甚至出现骨赘。股骨头和髋臼软骨下骨硬化，或见软骨下骨内散在多个囊性区，但股骨头内无死骨。 2、类风湿性关节炎：是全身结缔组织疾病累计关节，其特点是侵犯多个关节，常以手足小关节起病，多成对称性。多见于中青年女性，病程长，具有多发性、对称性，关节疼痛，肿胀。有急性发作和自行缓解并反复交替出现等特点，后期患者可出现关节强直和畸形，功能丧失。实验室检查类风湿因子（+），急性期血沉，C反应蛋白可升高；X线早期滑膜炎表现，侵蚀关节软骨，晚期可引起关节间隙狭窄，伸直消失，强直。但股骨头内部无坏死骨，外形多正常。

诊治经过

患者入院后完善相关检查（血尿常规、肝肾功能、三对、血糖、心电、离子、出凝血时间、骨盆X线片等），结合骨盆X线片可明确诊断右侧股骨头坏死、右髋臼发育不良、小儿麻痹后遗症，给予0.9%氯化钠注射液150ml加入大株红景天注射液10ml日1次静点，0.9%氯化钠注射液150ml加入头孢吡肟2.00g日1次静点。术前检查回报正常，无明显手术禁忌，于入院一周后在硬膜外连续镇痛麻醉下行人工全髋关节置换术，放置引流管1枚，手术顺利。 术后右下肢外展中立位制动，给予0.9%氯化钠注射液150ml加入大株红景天注射液10ml日1次静点，0.9%氯化钠注射液150ml加入复方三维B2支日1次静点， 0.9%氯化钠注射液100ml加入地塞米松10mg日1次静点，0.9%氯化钠注射液150ml加入头孢吡肟2.00g日1次静点。切口定期碘伏换药，愈合良好。治疗7周后病情好转，右髋关节无疼痛感，活动自如，右下肢皮肤关节正常，末梢血运良，各足趾活动正常，办理出院。定期门诊复查，病情有变化随诊。

诊断结果

右侧股骨头坏死 右髋臼发育不良 小儿麻痹后遗症

本例患者进行性右髋疼痛伴痛性跛行3年，行走困难，结合查体及骨盆X线片明确诊断为右侧股骨头坏死、右髋臼发育不良、小儿麻痹症，治疗方法选择行右侧人工全髋关节置换术。 人工全髋关节置换术可以使关节稳定，改善患者的疼痛症状，迅速恢复患者的髋部功能，从而提高患者的生活质量。这种手术不仅可以减轻患者的痛苦，还能让患者重新轻松地从事日常活动。 术后右下肢外展中立位制动，搬动要小心，保持外展、外旋、轻度屈曲位，同时严禁患肢内收、外翻动作，严禁盘腿，预防出现髋关节脱位。术后在卧床期间，需要抬高患肢，多进行踝关节运动，同时鼓励患者术后早期运动和行走，术后第一天鼓励患者坐起，第二天后可以进行右下肢股四头肌肌力收缩练习，3-5天左右可以适当的下地站立。1个月可扶双拐下地行走，三个月后逐渐弃拐自由行走，并加强屈髋、外展髋锻炼。在功能锻炼时要注意防止摔倒，避免发生髋关节脱位。