【病案介绍】
主诉
神志淡漠、反应迟钝、尿频一周，排尿困难二天。
现病史
患者于一周前出现神志淡漠。反应迟钝，乏力，嗜睡，恶心、呕吐，纳差，两天前开始出现尿频、排尿困难，24小时尿量＜100ml，小腹胀痛，遂被家属急送至我院。入院时，上述症状仍显。
既往史
追问病史，发现有2型糖尿病史八年，不规则使用“格列奇特、二甲双胍”控制血糖，血糖控制不佳，一直未就诊，也未改用胰岛素治疗，近三年来消瘦明显，尿量增多，视力减退，时有肢体麻木。
查体
T：37.6℃，P：112次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg
PE：神志淡漠，消瘦貌，皮肤无黄染，淋巴结未及明显肿大。唇不发绀，咽不红。颈软，两肺呼吸音清，未及明显干湿啰音。Hr112次/分，律齐，未及杂音。小腹部膀胱区膨隆明显，高出局部皮肤，小腹部叩诊呈实音，余腹软，肝脾肋下未及，无肌卫、压痛及反跳痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音不亢。
辅助检查
PE：神志淡漠，消瘦貌，皮肤无黄染，淋巴结未及明显肿大。唇不发绀，咽不红。颈软，两肺呼吸音清，未及明显干湿啰音。Hr112次/分，律齐，未及杂音。小腹部膀胱区膨隆明显，高出局部皮肤，小腹部叩诊呈实音，余腹软，肝脾肋下未及，无肌卫、压痛及反跳痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音不亢。
【诊治过程】
诊治经过
PE：神志淡漠，消瘦貌，皮肤无黄染，淋巴结未及明显肿大。唇不发绀，咽不红。颈软，两肺呼吸音清，未及明显干湿啰音。Hr112次/分，律齐，未及杂音。小腹部膀胱区膨隆明显，高出局部皮肤，小腹部叩诊呈实音，余腹软，肝脾肋下未及，无肌卫、压痛及反跳痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音不亢。
诊断结果
PE：神志淡漠，消瘦貌，皮肤无黄染，淋巴结未及明显肿大。唇不发绀，咽不红。颈软，两肺呼吸音清，未及明显干湿啰音。Hr112次/分，律齐，未及杂音。小腹部膀胱区膨隆明显，高出局部皮肤，小腹部叩诊呈实音，余腹软，肝脾肋下未及，无肌卫、压痛及反跳痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音不亢。
病例来源：爱爱医
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全部评论
楼主你对病情，说不够详细，第一，患者多大年纪？第二患者是男的，还是女的？第三患者肾功能没有检查？第四患者血常规检查没有？第五血气分析？ 从你目前提供的资料来看，诊断：1、糖尿病、2、糖尿病酮酸中毒、3、糖尿病肾病，以上三种病是可有确诊的，其他的诊断还要进一步检查。 治疗，我认为大剂量的补充低的盐水，还有一点应该静脉小剂量的胰岛素，一直到血糖稳定在十三左右，在皮下注射速效胰岛素，一直到血糖正常！
该病人2型糖尿病，尿滞留，糖尿病肾病是可确诊的。酮体2+,，酮症酸中毒的可能性也比较大，需查血气分析确诊。患者血压升高主要是HR增快引起，可以用艾司洛尔等将HR降下来，血压自然也会降下来。患者尿滞留，HR增快，考虑与缺钾有关。奢睡与脑水肿有关。患者口渴、多饮、燥热，是血糖增高所致。其主要治疗还是降血糖，补液，见尿补钾。
该患者没有血气分析，无法明确有无酸中毒的诊断，但患者入院血糖14.6mmol/L，尿常规尿糖1+,酮体2+,发生酮症酸中毒可能性比较小，应高度怀疑高血糖高渗状态，另外需注意乳酸酸中毒可能。另外治疗注意到患者反复出现血糖到达27mmol/L，应该不拘泥于小剂量胰岛素，应该在严密监测血糖情况下加大胰岛素控制血糖，这类病人中电解质的监测非常重要，不然很可能会加速病人的死亡。
主要是没有查血气，而且未提供肾功和电解质，不了解目前酸碱情况和电解质情况，诊断方面需要补充尿潴留的诊断，肾积水应该考虑尿潴留所致，在引流通畅的情况尿量增多应该是正常的，心律增快可能与酮症相关，而血压升高可能与糖尿病肾病相关，也可能合并有高血压病。
"个人同意目前诊断，继续小剂量胰岛素和大量补液治疗，查电解质肾功能 不排除高血压、冠心病等可能"
患者多大年龄？没查血气分析吗？入院后补液多少？ 个人同意目前诊断，继续小剂量胰岛素和大量补液治疗，查电解质肾功能 不排除高血压、冠心病等可能
诊断糖尿病酮症基本可明确，酸中毒因为我医院缺乏相应设备与检查不能确诊。我一直不能明白患者为何心律如此快？是因为尿量过多后血容量不足，引起心律反应性增快，还是疾病本身代谢产物引起心脏损害？可患者血压一直是偏高的啊！