主诉

患者xx,男性，34岁。主因发热、尿化验异常3周于1998年4月22日入院。

现病史

患者3周前无明显诱因出现发热、周身不适及腰疼，在北京某医院查体温39℃，诊断"上感",经"洁霉素"、"去痛片"、"清开灵"等药治疗3天体温未降，并出现视物模糊，眼科诊断"双眼中心脉络膜炎".此时，化验尿蛋白：5.0g/L,尿糖：0.5g/L,RBC:1~3/HP,颗粒管型：0.1/HP.外周血：WBC:9.4×109/L,中性粒细胞：84.7%,血小板：15×109/L（明显减少）；血糖未查；Scr及BUN正常。给予"舒氨西林"抗感染，并经"**2.5mg"及"庆大霉素2万U"球后注射后3天视力逐渐好转，体温亦趋正常。此时出现鼻出血及黑便，大便潜血阳性，肾功能Scr达326μmol/L,BUN达22.8mmol/L,遂转来我院，以"急性肾功能不全，原因待查"收住我科。起病后无水肿、高血压、肉眼血尿及尿量减少，无皮疹及关节痛。

既往史

：既往健康，否认过敏体质。家族史无特殊。

查体

：T:37℃，P:84次/min,R:20次/min,BP:17.3/12kPa.无皮疹，浅表淋巴结不大，心肺腹正常，全身无浮肿。
：（1）Hb:140g/L,WBC:7.4×109/L,中性粒细胞：70.3%,嗜酸性粒细胞：176×109,血小板：183×109/L.（2）尿比重：1.005~1.010,尿蛋白及尿糖阴性，镜检：RBC阴性或6~10/HP,尿蛋白定量0.16g/24h;大便潜血阴性；（3）肾功能：Scr:230μmol/L,BUN:14mmol/L,CcR:23.9ml/min;血浆蛋白电泳正常，无高γ球蛋白血症。（4）B超检查：双肾增大。

诊断结果

：流行性出血热，急性肾衰竭

【讨论与分析】
【卢方平医师】 ：根据1992年"原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断专题座谈会纪要"（《中华内科杂志》1993,32:131），Scr每日上升44~88μmol/L,即可诊断为急性肾衰竭（ARF）。该患者住院前Scr上升迅速，达到了此标准，而且住院时双肾体积仍大，故ARF诊断能成立。一般说来，肾性ARF是肾实质或肾血管疾病引起的。此患者无肾前性及肾后性的ARF的证据，应为肾性ARF.肾性ARF常由下列4类疾病引起：肾小管疾病（如急性肾小管坏死）；肾间质疾病（如急性间质性肾炎）；肾小球疾病（如急性肾炎）；肾血管疾病（如原发性小血管炎）。少见情况下还可见急性肾皮质坏死及急性肾**坏死，本病理可不考虑。肾小球及肾小管疾病所致ARF,临床常有急进性肾炎综合征、甚至肾病综合征表现，该病理与此不符。急性肾小管坏死均有明确病因，如肾缺血或毒素肾损害，本例无此病因亦不支持。所以，该患者的ARF很可能由急性间质性肾炎（AIN）引起。但属哪种AIN,又如何解释肾外表现，如脉络网膜炎及血小板减少。
：该患者化验抗流行性出血热病毒IgM型抗体阳性（ELISA）。入院以来体温一直正常，无出血，肾小球功能在明显恢复，Scr及BUN已基本正常，但是尿比重仍在1.010左右。肾穿刺顺利，无任何并发症。流行性出血热诊断已肯定，所以正如前次主任查访分析，患者肾损害与感染相关性AIN可能最大。
：流行性出血热是汉坦病毒引起的急性感染性疾病，由啮齿类动物传染给人类。临床表现主要是发热，出血及肾损害三大病征。典型病历病理可分为五个阶段：发热期、低血压期、少尿期、多尿期及恢复期。该患者无此典型经过，看来属轻型。流行性出血热可引起感染相关性AIN.现想请主任谈谈该肾病的治疗。
【谌贻璞医师】 ：同意卢医师分析，该病理能诊断急性肾衰竭。因其病情较轻，也可成为急性肾功能不全。导致此ARF的基础疾病，也如上所述，以AIN可能性最大。该患者肾小管功能损害（如近端肾小管回吸收功能）导致肾性尿糖，远端肾小管功能受累，导致低比重尿，蛋白尿轻，也都符合AIN的表现。AIN又分3类：药物过敏性AIN,感染相关性AIN,特发性AIN.诊断特发性AIN需靠病理确定AIN后，再经全面检查，除外药物过敏、感染及全身系统疾病因素方可诊断。一般认为特发性AIN同前两种AIN一样，也为变态反应致病。综上所述，该病例病初有感染及用药史，无法首先考虑特发性AIN诊断。尽管病程中出现过眼色素膜炎，但正如前述，这并非特意性AIN特有，无鉴别诊断意义。眼色素膜炎很可能AIN一样，皆由机体变态反应引起。本病是否是具有药物过敏表现的非典型药物过敏性AIN?我们不能完全除外。我见过药物过敏性AIN伴随出现一过性轻度血小板减少者，推测也是变态反应引起，但是，像该患者这样严重的血小板减少，尚未见过。本病例具有感染发烧，血小板减少出血，急性肾小管及小球功能损害，是否也应流行性出血热可能？并尤其引起感染相关性AIN.所以，应给该患者化验抗流行性出血热病毒IgM型抗体。
："流行性出血热"一名在1982年世界卫生组织已将其统一为"出血热肾综合征".北京市内很少见到此病，但近年散发病例已日渐增加，因此临床医师一定要对本病提高认识。不要以为本病传染源仅仅是鼠类，近年从猫、狗等啮齿类动物体内也检出了本病病毒，所以其传染源可能较广，现在城市家庭宠物越养越多，对此更应警惕。我个人认为，凡是发热后出现原因不明的急性肾衰竭，尤其伴有明显肾小管功能损害时（肾性尿糖及低比重尿），不管有无出血，均应进行流行性出血热的有关化验检查。肾损害是本病重要病症之一，该患者临床经过较轻，可也发生了感染相关性AIN及明显的肾功能不全。流行性出血热肾损害的机制较复杂，重症病例的低血压、微血管的病变、弥散性血管内凝血（DIC）都能造成肾损害，但是变态反应致病更占有重要地位。一般而言，.流行性出血热感染被控制后，随全身病情好转，肾脏病变也能逐渐恢复。肾小球功能（如Scr及BUN）常恢复在先，而肾小管功能（如尿浓缩试验）恢复较慢，该患者现在Scr及BUN已基本正常，而尿比重仍在1.010,也与此相符，今后仍应定期做肾功能检查，当然，重症病例也可能残留肾功能损害而不能完全恢复。流行性出血热引起的相关性AIN病情恢复较慢时，能否在感染控制后给予类固醇激素，或激素加细胞毒药物治疗，文献中似未明确。我曾给一例病情恢复很慢的EB病毒感染相关性AIN病人，于感染消退后应用了较长时间激素加环磷酰胺治疗，取得良好效果，所以，该考虑很值得今后深入研究。
【邹万忠医师（北京医科大学病理学系）】 ：光镜检查肾小球无明显病变，偶有系膜细胞轻度阶段增生。肾小管多灶性萎缩及再生，肾间质高度水肿，灶状淋巴细胞及单核细胞浸润，以皮髓质交界处最明显。小动脉无明显病变。免疫荧光检查IgG（±）、IgA、IgM、C3及FRA均阴性。电镜检查肾小球正常，肾间质及小管病变与光镜所见相符。结合临床该病病理诊断为急性肾小管间质肾炎，流行性出血热引起。肾间质病变几乎都要累积肾小管，故"急性间质性肾炎"又称为"急性肾小管间质肾炎".如果将感染相关性AIN病理表现与药物过敏性AIN做一比较，据我们经验，前者肾间质炎症细胞浸润常较轻，嗜酸细胞浸润少见，而肾小管病变却较重，该病例与此符合。