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发热、气促、咳嗽8个月余,求您诊断

潘乐乐妇产科-妇产科综合 医师

更新时间:2013-07-30 19:09

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病例摘要

【基本信息】女,32岁

【病案介绍】

主诉

T38.5℃,神志清楚,精神倦怠,呼吸稍促,急性热病容,面色苍白,浅表淋巴结未触及肿大,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,未见鼻扇,唇色苍白,咽充血,双侧扁桃体无肿大,颈软,无三凹征,气管轻微右偏,胸廓饱满,左肺呼吸运动减弱,肋间隙无增宽,左侧哭颤减弱,未触及皮下捻发感及摩擦感,左肺叩诊呈实音,左肺呼吸音明显减弱,双肺均未闻及明显罗音。HR130-140次/分,心音向右偏移,腹部平软,肝脾肋下未触及肿大,腹壁静脉未见曲张,未触及肿物及包块,四肢肌力及肌张力均正常,神经系统无阳性体征发现。

现病史

T38.5℃,神志清楚,精神倦怠,呼吸稍促,急性热病容,面色苍白,浅表淋巴结未触及肿大,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,未见鼻扇,唇色苍白,咽充血,双侧扁桃体无肿大,颈软,无三凹征,气管轻微右偏,胸廓饱满,左肺呼吸运动减弱,肋间隙无增宽,左侧哭颤减弱,未触及皮下捻发感及摩擦感,左肺叩诊呈实音,左肺呼吸音明显减弱,双肺均未闻及明显罗音。HR130-140次/分,心音向右偏移,腹部平软,肝脾肋下未触及肿大,腹壁静脉未见曲张,未触及肿物及包块,四肢肌力及肌张力均正常,神经系统无阳性体征发现。

既往史

T38.5℃,神志清楚,精神倦怠,呼吸稍促,急性热病容,面色苍白,浅表淋巴结未触及肿大,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,未见鼻扇,唇色苍白,咽充血,双侧扁桃体无肿大,颈软,无三凹征,气管轻微右偏,胸廓饱满,左肺呼吸运动减弱,肋间隙无增宽,左侧哭颤减弱,未触及皮下捻发感及摩擦感,左肺叩诊呈实音,左肺呼吸音明显减弱,双肺均未闻及明显罗音。HR130-140次/分,心音向右偏移,腹部平软,肝脾肋下未触及肿大,腹壁静脉未见曲张,未触及肿物及包块,四肢肌力及肌张力均正常,神经系统无阳性体征发现。

查体

T:37.5℃,P:80次/分,R:18次/分,BP:90/60mmHg
入院查体:一般情况可,口唇无紫绀,咽部充血,无颈静脉怒张,双肺呼吸音稍弱,未闻及干湿啰音,心界不大,心律齐,肝脾未触及肿大,双下肢无水肿,双膝关节无明显红肿。

辅助检查

血生化检查:乳酸脱氢酶(LDH)315U/L,肌酸磷酸激酶(CK)779U/L,肌酸激酶同功酶(CK-MB)27U/L,α-羟基丁酸脱氢酶(α-HBDH)293U/L,超敏C反应蛋白(HsCRP)18.36mg/l,余(-);免疫学检查:抗核抗体谱:PNP/Sm(-),Sm(-),天然SS-A抗原(++),Ro-52(+++);多次痰培养无细菌生长。胸部CT提示:(1)双肺纹理增多、紊乱;(2)双肺下叶多发高密度渗出病灶,边界不清,左侧为主并胸膜不规则增厚;(3)纵隔内多个肿大的淋巴结。血常规:嗜酸性粒细胞百分比13.52%(正常参考值0.5~5%),其余各项指标均在正常范围。血生化:LDH265U/L,CK773.3U/L,HsCRP21.1mg/l,余(-)。

【其他】


【讨论】 1.初步诊断及鉴别诊断?2.为明确诊断尚需作何检查?3.治疗原则?

病例来源:爱爱医

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