【病案介绍】
主诉
T38.5℃，神志清楚，精神倦怠，呼吸稍促，急性热病容，面色苍白，浅表淋巴结未触及肿大，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，未见鼻扇，唇色苍白，咽充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，无三凹征，气管轻微右偏，胸廓饱满，左肺呼吸运动减弱，肋间隙无增宽，左侧哭颤减弱，未触及皮下捻发感及摩擦感，左肺叩诊呈实音，左肺呼吸音明显减弱，双肺均未闻及明显罗音。HR130－140次/分，心音向右偏移，腹部平软，肝脾肋下未触及肿大，腹壁静脉未见曲张，未触及肿物及包块，四肢肌力及肌张力均正常，神经系统无阳性体征发现。
现病史
T38.5℃，神志清楚，精神倦怠，呼吸稍促，急性热病容，面色苍白，浅表淋巴结未触及肿大，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，未见鼻扇，唇色苍白，咽充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，无三凹征，气管轻微右偏，胸廓饱满，左肺呼吸运动减弱，肋间隙无增宽，左侧哭颤减弱，未触及皮下捻发感及摩擦感，左肺叩诊呈实音，左肺呼吸音明显减弱，双肺均未闻及明显罗音。HR130－140次/分，心音向右偏移，腹部平软，肝脾肋下未触及肿大，腹壁静脉未见曲张，未触及肿物及包块，四肢肌力及肌张力均正常，神经系统无阳性体征发现。
既往史
T38.5℃，神志清楚，精神倦怠，呼吸稍促，急性热病容，面色苍白，浅表淋巴结未触及肿大，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，未见鼻扇，唇色苍白，咽充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，无三凹征，气管轻微右偏，胸廓饱满，左肺呼吸运动减弱，肋间隙无增宽，左侧哭颤减弱，未触及皮下捻发感及摩擦感，左肺叩诊呈实音，左肺呼吸音明显减弱，双肺均未闻及明显罗音。HR130－140次/分，心音向右偏移，腹部平软，肝脾肋下未触及肿大，腹壁静脉未见曲张，未触及肿物及包块，四肢肌力及肌张力均正常，神经系统无阳性体征发现。
查体
T：37.5℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：90/60mmHg
入院查体：一般情况可，口唇无紫绀，咽部充血，无颈静脉怒张，双肺呼吸音稍弱，未闻及干湿啰音，心界不大，心律齐，肝脾未触及肿大，双下肢无水肿，双膝关节无明显红肿。
辅助检查
血生化检查：乳酸脱氢酶（LDH）315U/L，肌酸磷酸激酶（CK）779U/L，肌酸激酶同功酶（CK-MB）27U/L，α-羟基丁酸脱氢酶（α-HBDH）293U/L，超敏C反应蛋白（HsCRP）18.36mg/l，余（-）；免疫学检查：抗核抗体谱：PNP/Sm(-)，Sm（-），天然SS-A抗原（++），Ro-52（+++）；多次痰培养无细菌生长。胸部CT提示：（1）双肺纹理增多、紊乱；（2）双肺下叶多发高密度渗出病灶，边界不清，左侧为主并胸膜不规则增厚；（3）纵隔内多个肿大的淋巴结。血常规：嗜酸性粒细胞百分比13.52%（正常参考值0.5～5%）,其余各项指标均在正常范围。血生化：LDH265U/L，CK773.3U/L，HsCRP21.1mg/l，余（-）。
病例来源：爱爱医
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