主诉

患者男，59岁，
因“反复咳嗽、咳痰7余年，气促3年，纳差10天”入院。

现病史

患者7余年前无明显诱因出现反复咳嗽、咳痰，咳少量黄白色粘痰，于冬春季及天气转变时明显，每年持续时间大于3个月，自服“消炎药”(具体不详），症状仍反复出现，院外间断门诊不规范治疗。3年前逐渐出现气促，多于活动后出现，休息后可缓解，一般体力活动不受限。2年前曾因咳嗽、咳痰加重，气促明显，入我院治疗，诊断“COPD急性加重期、阻塞性肺气肿”，给予“抗感染、解痉、化痰”等对症治疗后病情好转出院。出院后无定期规律复诊。1年前患者始有双下肢水肿，对称凹陷性，无间歇性跛行，无皮肤破损、肢体疼痛，休息后可缓解，但有时出现，未予以理会。4月前患者“受凉”后出现咳嗽、咳痰加重，咳黄白粘痰，难咳出，无痰中带血丝及咯血，气促明显，体力活动明显受限，平地步行十米感到气促明显，休息后需要较长时间缓解，伴胸闷、心悸、头晕不适，咳嗽时胸前区隐痛，无心前区压榨样疼痛，疼痛无放射到他处，无发、畏寒，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，渐感气促较前明显加重，入院诊治，考虑“真菌性肺炎”，予“抗真菌”等治疗，一过性出现转氨酶轻度升高，测“谷丙转氨酶214.1U/L”，予药物治疗后好转，复查“谷丙转氨酶76.59U/L，谷草转氨酶52.32U/L”，感染控制后一般情况好转出院。出院后长期卧床，不规律家庭氧疗，觉疲倦、惰于行走，无肢体运动障碍，家人至门诊取药，规律用药，静息无明显气促。10天前患者出现纳差，进食少，疲倦加重，咳嗽稍有增加，无痰咳出，觉左侧前胸部疼痛，咳嗽或活动时出现，无咯血、血丝痰、声嘶，无明显气促加重，无夜间呼吸困难、喘息，无发热，患者维持纳差，消瘦，尿量减少，全天排尿3次，约少于600~800ml/天，双侧踝关节对称行凹陷性水肿，今至我院治疗。

既往史

4月前血压最高收缩压高于180mmHg，出院后长期服用“氨氯地平5mgqd”，自诉血压控制较好。曾患“褥疮”，诉已愈。否认“糖尿病、冠心病、肾病、甲状腺功能亢进、胰腺炎”等，否认“肝炎、结核”传染病史。否认药物、食物过敏史。否认重大外伤、手术史。

个人史

吸烟30年，2包/日，已戒，不嗜酒，否认性病冶游史。

查体

T：36.2℃，P：110次/分，R：37次/分，BP：95/66mmHg
查体：神情，营养极差，呼吸稍促，稍高枕卧位。浅表淋巴结未触及肿大。咽稍充血，扁桃体未见肿大。桶状胸，胸壁无静脉曲张。双侧呼吸运动对称，呼吸运动对称，呼吸动度正常，触觉语颤对等，无胸膜摩擦感，左侧4、5、6前肋及肋间隙压痛，以第5肋间隙为甚，局部无红肿、骨擦感，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，双肺未问及干湿啰音。心律110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未问及病理性杂音。全腹软，未触及包块，剑突下、脐周压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，MURPHY征阴性，肝区叩击轻痛。双侧输尿管行程无压痛，双侧肋脊点、腰肋点无压痛，双肾无叩击痛，移动性浊音（—）。肠鸣音正常。**、外生殖器未检。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，四肢肌力、肌张力正常。双踝关节对称凹陷性水肿，无局部破损及皮温改变。生理存反射存，病理反射未引出。

辅助检查

查体：神情，营养极差，呼吸稍促，稍高枕卧位。浅表淋巴结未触及肿大。咽稍充血，扁桃体未见肿大。桶状胸，胸壁无静脉曲张。双侧呼吸运动对称，呼吸运动对称，呼吸动度正常，触觉语颤对等，无胸膜摩擦感，左侧4、5、6前肋及肋间隙压痛，以第5肋间隙为甚，局部无红肿、骨擦感，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，双肺未问及干湿啰音。心律110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未问及病理性杂音。全腹软，未触及包块，剑突下、脐周压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，MURPHY征阴性，肝区叩击轻痛。双侧输尿管行程无压痛，双侧肋脊点、腰肋点无压痛，双肾无叩击痛，移动性浊音（—）。肠鸣音正常。**、外生殖器未检。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，四肢肌力、肌张力正常。双踝关节对称凹陷性水肿，无局部破损及皮温改变。生理存反射存，病理反射未引出。

查体：神情，营养极差，呼吸稍促，稍高枕卧位。浅表淋巴结未触及肿大。咽稍充血，扁桃体未见肿大。桶状胸，胸壁无静脉曲张。双侧呼吸运动对称，呼吸运动对称，呼吸动度正常，触觉语颤对等，无胸膜摩擦感，左侧4、5、6前肋及肋间隙压痛，以第5肋间隙为甚，局部无红肿、骨擦感，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，双肺未问及干湿啰音。心律110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未问及病理性杂音。全腹软，未触及包块，剑突下、脐周压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，MURPHY征阴性，肝区叩击轻痛。双侧输尿管行程无压痛，双侧肋脊点、腰肋点无压痛，双肾无叩击痛，移动性浊音（—）。肠鸣音正常。**、外生殖器未检。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，四肢肌力、肌张力正常。双踝关节对称凹陷性水肿，无局部破损及皮温改变。生理存反射存，病理反射未引出。