【病案介绍】
主诉
患者女性，38岁，已婚，农民。
主因间断胸闷气短3年，加重2月，不能平卧1周
现病史
患者于3年前因受凉后出现咳嗽、咳少量白色粘痰，伴活动后胸闷、心慌、气短。无发热、胸痛、咯血，夜间可平卧入睡。在当地医院抗感染治疗后症状可缓解，但稍有感冒或劳累后又再次加重。近2月来症状逐渐加重，在上坡或登楼梯时感到头晕、心悸、气短，休息后好转。最近1周因感冒后症状进一步恶化，轻微活动时感到心悸、气短，夜晚入睡后感到气闷而惊醒，并坐起喘气和咳嗽而入院。自发病以来尿量减少，常感乏力、头晕、食欲不振。
既往史
既往10年前关节肿痛史，以双膝关节为主。近1年来有所复发。
查体
T：36.7℃，P：72次/分，R：28次/分，BP：100/60mmHg
慢性病容，端坐位，神志清楚，精神差。皮肤无出血点，全身浅表淋巴结不大。巩膜无黄染，口唇紫绀，可见颈静脉充盈，两肺底可闻及小水泡音。心界不大，心尖搏动不明显，心律135次/min，心律不齐，心音强弱不等，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，P2＞A2。腹平软，全腹无压痛、反跳痛。肝脏于右锁骨中线肋缘下3.0cm可触及,有轻压痛，质地中，肝颈静脉回流征阳性。脾未触及，移动性浊音阴性。双下肢水肿。
辅助检查
血常规WBC10.0×109/L,N75%,Hb110g/L，尿常规：比重1.025，尿蛋白、尿糖，红细胞、白细胞阴性。血沉45mm/h。肾功能：血尿素氮（BUN）10.8mmol/L,血肌酐（Scr）134μmol/L。电解质K3.8mmol/L,Na138mmol/L,Cl98mmol/L.肝功能：ALT60IU/L。
病例来源：爱爱医
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全部评论
我不理解，为何不完善心脏超声等基础性的检查，为何要去猜呢。综合资料考虑“风心病"导致
考虑风心病 二尖瓣狭窄 心脏扩大 心功能4级 房颤 肺部感染
回复 2楼 maliujiang2008 结合该患者病例特点：38岁女性，农民，有关节肿痛史，具体不详。发病过程缓慢，间断胸闷气短，近日加重。据患者患者不能平卧症状，体检有口唇紫绀，可见颈静脉充盈，两肺底可闻及小水泡音。心律135次/min，心律不齐，心音强弱不等，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，P2＞A2。肝脏于右锁骨中线肋缘下3.0cm可触及,有轻压痛，肝颈静脉回流征阳性。双下肢水肿等表现。实验室检查示：肾功能轻度受损。目前：“全心衰、肾功能不全”诊断成立。可能诊断：心房纤颤、二尖瓣狭窄。当然要行心电图及心脏超声明确。个人倾向为“风湿性心脏病”可能性极大。患者恶心、食欲不振，考虑胃肠道淤血相关。至于肾功能不全考虑心肾综合征可能，也与近期进食少相关。之所以不考虑患者原发病为***性的原因：1、尿常规未见红细胞及蛋白，与原发于肾脏病变不符；2、既往无肾病病史；3、患者血钾不高，血肌酐仅轻度升高，推测机体内环境尚可，不至于导致如此情况；4、尿量仅此次发病后才出现，不足以解释前期胸闷等表现。如长期肾功能不全，后期出现少尿的话，患者还会伴有贫血、高血压、低钙高磷等表现。个人愚见。 该患者的处理：1、完善心电图、心脏超声、胸片、凝血功能、D-二聚体、心肌标记物及甲状腺功能等检查。2、予以氧疗、绝对静卧休息、抗血小板聚集、强心、利尿及抗感染等处理。3、如病情平稳，有手术适应症的话，可考虑手术治疗。（注意控制输液速度）。
考虑：心衰、风湿性瓣膜病、风湿系统疾病合并肾功病变。但需完善一些辅助检查以明确，如心动图等。
如果对中医有兴趣的可以试试真武汤，来一付看效果。
该患者的处理：1、完善心电图、心脏超声、胸片、凝血功能、D-二聚体、心肌标记物及甲状腺功能等检查。2、予以氧疗、绝对静卧休息、抗血小板聚集、强心、利尿及抗感染等处理。3、如病情平稳，有手术适应症的话，可考虑手术治疗。（注意控制输液速度）。
结合该患者病例特点：38岁女性，农民，有关节肿痛史，具体不详。发病过程缓慢，间断胸闷气短，近日加重。据患者患者不能平卧症状，体检有口唇紫绀，可见颈静脉充盈，两肺底可闻及小水泡音。心律135次/min，心律不齐，心音强弱不等，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，P2＞A2。肝脏于右锁骨中线肋缘下3.0cm可触及,有轻压痛，肝颈静脉回流征阳性。双下肢水肿等表现。实验室检查示：肾功能轻度受损。目前：“全心衰、肾功能不全”诊断成立。可能诊断：心房纤颤、二尖瓣狭窄。当然要行心电图及心脏超声明确。个人倾向为“风湿性心脏病”可能性极大。患者恶心、食欲不振，考虑胃肠道淤血相关。至于肾功能不全考虑心肾综合征可能，也与近期进食少相关。之所以不考虑患者原发病为***性的原因：1、尿常规未见红细胞及蛋白，与原发于肾脏病变不符；2、既往无肾病病史；3、患者血钾不高，血肌酐仅轻度升高，推测机体内环境尚可，不至于导致如此情况；4、尿量仅此次发病后才出现，不足以解释前期胸闷等表现。如长期肾功能不全，后期出现少尿的话，患者还会伴有贫血、高血压、低钙高磷等表现。个人愚见。
2#分析的就很全面了，考虑心功能不全、心脏瓣膜病变、风湿系统疾病合并肾功病变 个人观点
该患者病例特点：中年女性，既往史关节肿痛史，药物应用不详。慢性发病过程，反复发作，今日加重。患者不能平卧，体检有肺水肿、双下肢及肝脏肿大，提示全心衰。实验室检查肾功能异常，患者恶心、食欲不振，考虑与肾功能受损有关。综合起来考虑患者慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭综合症的可能性很大，不能排除患者治疗风湿性疾病用药导致的药物性肾损伤。 期待高手拍砖。