主诉

患者，王XX，男，57岁，农民，已婚，体重90kg，身高1.7米。
阵发性胸骨后及心前区疼痛伴胸闷气短两年，加重两天。

现病史

患者于两年前负重约70kg快速行走1000米后，突感心前区疼痛伴胸闷气短，疼痛向左肩及左手部放射。未经任何处理，休息5分钟后胸痛胸闷气短缓解。之后两年中，每于劳累后均有类似发病，约每2～3个月发病一次。两个月前起因劳累发病次数增加，疼痛时间延长，程度加重，有时每周发作2～3次或每天发作。两天前负重约50kg行走300米后，突然出现心前区剧烈疼痛，立即含服硝酸甘油一片，3分钟内含服2片，症状略有缓解，由他人挽扶去医院就诊，途中又发生心前区疼痛两次。

既往史

高血压病史20年，最高血压190/120mmHg，间断服用复方降压片每日一片。

个人史

抽烟30年，每天20支，饮酒20年，每天白酒7两，平日爱吃肥肉每日2～4两不等。

查体

查体：神清、坐位；BP：190/110mmHg；心脏听诊：心律齐整，心律90次/分，各瓣膜区未闻及杂音；

辅助检查

心电图显示：ST段在I,avL中抬高0.06mv，v1-6中抬高0.3mv；T波多导联呈直立；半年前心电图显示：ST段在I,avL中下移0.06mv，v1-6中下移0.2mv；T波多导联呈低平或倒置；正侧位胸片报告无异常，化验：心肌酶正常，总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白均升高。

【家族史】 父亲于6年前死于心肌梗死，母亲有高血压、冠心病。
【病例分析】 1.自发性气胸（左侧）：好发于年轻人，特别是瘦高者，常见诱因是剧烈运动、咳嗽、提重物、大笑、举重或用力大便等。起病急剧，可突然出现胸痛，疼痛性质为**样或刀割样，严重的伴有呼吸困难，胸片检查可见外凸孤形的条形阴影、内侧为压缩肺织、外侧见不到肺纹理等。本病人虽有胸痛，但疼痛为闷痛、且疼痛向左肩及左手部放射、胸片检查无异常，故本病诊断不支持。2.心脏神经官能症：多见于青年女性，或更年期女性。常与情绪有关，易激动，爱生气。失眠、多梦，发病时常有胸闷、胸疼，这种疼痛多位于左**附近。疼痛呈**样或撕裂样。胸痛可持续几小时或几天。但一般与活动无关。含服硝酸甘油无效。一般无冠心病家族史，也无高血压病及血脂异常病史。3.肋软骨炎和肋间神经痛：疼痛多为刺痛或烧灼样痛。多与活动有关，咳嗽、用力呼吸或身体转动时疼痛加重。肋软骨炎有明确的压痛点，肋间神经痛是沿神经走行、有压痛。两者心电图均无变化。本病人疼痛性质、诱发因素与肋软骨炎和肋间神经痛不符合的，并且有心电图缺血性ST-T改变，所以不支持肋软骨炎和肋间神经痛存在。4.冠状动脉粥样硬化性心脏病①急性心肌梗死。本病疼痛部位、疼痛性质都和本患者相似，但疼痛更剧烈，时间可持续几小时或几天。含服硝酸甘油，往往不能缓解疼痛，严重的可伴有心律失常、休克，或心律衰竭，甚至心源性猝死。发病时心电图有缺血性ST-T改变，心肌酶升高。但本病人心肌酶正常，心电图虽有ST段抬高，但没有异常Q波。故本患者不支持急性心肌梗死诊断。②冠心病心绞痛。该病多发于40岁以上的男性。常伴有高血压，血脂异常升高。发病时多伴有胸前区、胸骨后疼痛，疼痛多由过度劳累，过度运动，情绪激动，暴饮暴食，大量吸烟，严重高血压引起。疼痛多呈闷痛，一般持续3～5分钟，经过休息或含服硝酸甘油，疼痛可缓解。发病时心电图有ST-T改变。本患者的病情、查体、检查及既往病史、家族史符合本病的特点，故诊断该患者为冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛型。