主诉

入院后予I级护理、禁食水、下重危通知书一份、多功能监护仪监护、特效解毒剂乙酰胺注射液5ml肌注（一日二次）、维生素K1注射液40mg静点（一日二次）、控制癫痫（**注射液10mg静注或静点、葡萄糖酸钙注射液20ml静点、维生素B6注射液100mg肌注）、治疗脑水肿（甘露醇250ml、甘油果糖250ml静点）、改善循环（舒血宁注射液20ml静点）、保护心肌细胞（果糖二磷酸钠注射液10g静点）、保肝（还原型谷胱甘肽1.8g静点）、大剂量维生素C注射液静点、促进毒物排泄（**注射液20mg静注）、维持水电解质酸碱平衡，支持对症治疗。经过以上治疗，患者意识逐渐转清，病情逐渐好转。出院情况：患者自述略有头晕、乏力。无其他不适情况。查体：T:36.3℃,P:85次/分，BP：135/80mmHg。神清语明，呼吸平稳，口唇无发绀，咽部无充血。颈软无抵抗，听诊双肺呼吸音清，未闻及湿啰音，心律85次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛。四肢活动灵活肌力5级，肌张力无增强或减弱，双下肢无水肿。病理征阴性。患者及家属拒绝继续住院治疗，坚持要求出院，后果自负，签字后出院。

现病史

入院后予I级护理、禁食水、下重危通知书一份、多功能监护仪监护、特效解毒剂乙酰胺注射液5ml肌注（一日二次）、维生素K1注射液40mg静点（一日二次）、控制癫痫（**注射液10mg静注或静点、葡萄糖酸钙注射液20ml静点、维生素B6注射液100mg肌注）、治疗脑水肿（甘露醇250ml、甘油果糖250ml静点）、改善循环（舒血宁注射液20ml静点）、保护心肌细胞（果糖二磷酸钠注射液10g静点）、保肝（还原型谷胱甘肽1.8g静点）、大剂量维生素C注射液静点、促进毒物排泄（**注射液20mg静注）、维持水电解质酸碱平衡，支持对症治疗。经过以上治疗，患者意识逐渐转清，病情逐渐好转。出院情况：患者自述略有头晕、乏力。无其他不适情况。查体：T:36.3℃,P:85次/分，BP：135/80mmHg。神清语明，呼吸平稳，口唇无发绀，咽部无充血。颈软无抵抗，听诊双肺呼吸音清，未闻及湿啰音，心律85次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛。四肢活动灵活肌力5级，肌张力无增强或减弱，双下肢无水肿。病理征阴性。患者及家属拒绝继续住院治疗，坚持要求出院，后果自负，签字后出院。

既往史

入院后予I级护理、禁食水、下重危通知书一份、多功能监护仪监护、特效解毒剂乙酰胺注射液5ml肌注（一日二次）、维生素K1注射液40mg静点（一日二次）、控制癫痫（**注射液10mg静注或静点、葡萄糖酸钙注射液20ml静点、维生素B6注射液100mg肌注）、治疗脑水肿（甘露醇250ml、甘油果糖250ml静点）、改善循环（舒血宁注射液20ml静点）、保护心肌细胞（果糖二磷酸钠注射液10g静点）、保肝（还原型谷胱甘肽1.8g静点）、大剂量维生素C注射液静点、促进毒物排泄（**注射液20mg静注）、维持水电解质酸碱平衡，支持对症治疗。经过以上治疗，患者意识逐渐转清，病情逐渐好转。出院情况：患者自述略有头晕、乏力。无其他不适情况。查体：T:36.3℃,P:85次/分，BP：135/80mmHg。神清语明，呼吸平稳，口唇无发绀，咽部无充血。颈软无抵抗，听诊双肺呼吸音清，未闻及湿啰音，心律85次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛。四肢活动灵活肌力5级，肌张力无增强或减弱，双下肢无水肿。病理征阴性。患者及家属拒绝继续住院治疗，坚持要求出院，后果自负，签字后出院。

查体

体温37.0度，呼吸32次/分，脉搏94次/分，神志清楚，精神尚可，颈部无抵抗，全身未见皮疹、出血点，双侧颈部、颌下可及多个轻度肿大淋巴结，活动度好，无触痛，咽部稍红，双侧扁桃体无明显肿大，右肺呼吸音减低，左肺部呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心音有力，心律齐，心前区未闻及杂音，腹平触软，肝脾不大，肠鸣音活跃，神经系统查体无异常。

辅助检查

体温37.0度，呼吸32次/分，脉搏94次/分，神志清楚，精神尚可，颈部无抵抗，全身未见皮疹、出血点，双侧颈部、颌下可及多个轻度肿大淋巴结，活动度好，无触痛，咽部稍红，双侧扁桃体无明显肿大，右肺呼吸音减低，左肺部呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心音有力，心律齐，心前区未闻及杂音，腹平触软，肝脾不大，肠鸣音活跃，神经系统查体无异常。

初步诊断

体温37.0度，呼吸32次/分，脉搏94次/分，神志清楚，精神尚可，颈部无抵抗，全身未见皮疹、出血点，双侧颈部、颌下可及多个轻度肿大淋巴结，活动度好，无触痛，咽部稍红，双侧扁桃体无明显肿大，右肺呼吸音减低，左肺部呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心音有力，心律齐，心前区未闻及杂音，腹平触软，肝脾不大，肠鸣音活跃，神经系统查体无异常。

诊治经过

【诊断要点】 l受凉后发热数日，既而咳嗽。l查体：咽部稍红，双侧扁桃体无明显肿大，右肺呼吸音减低，左肺部呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。l辅助检查：胸片：双肺纹理增粗，右上肺片影。肺部CT:右肺炎症，右侧胸腔少量积液。8.鉴别诊断：l衣原体肺炎：常见病原为肺炎衣原体、沙眼衣原体。沙眼衣原体主要感染新生儿，而肺炎衣原体易感染5岁以上及成人。该病原体所致肺炎起病隐匿，一般不发热，只有轻微呼吸道症状，如流涕、鼻塞、咳嗽，咳嗽可持续且逐渐加重，出现百日咳样阵咳，呼吸加快为典型症状，偶有呼气性喘鸣，偶可发生胸膜渗出，半数病人可见结膜炎，末梢血象往往出现嗜酸细胞增多，病程迁延，长达数周，多可自愈。肺炎衣原体肺炎X线多为单侧下叶浸润，重症可伴发胸腔积液，肺部体征和X线所见往往经过1个多月才消失。大环内酯类抗生素为首选。该患儿病程中有持续数日发热，且治疗10日后复查X线右肺部炎症已基本吸收。与该病特征不符。l肺炎链球菌肺炎：该病多散发，年长儿较多，因为此时期机体防御能力逐渐成熟，能使病变局限于一个肺叶或一个阶段而不致扩散，气候骤变时机体抵抗力降低，发病较多，特点是肺泡炎，以右上叶或左下叶最为多见。少有前驱症状，起病多急剧，突然高热、胸痛、疲乏等，气促，可伴随呼气性**，鼻扇、面色潮红，或紫绀，痰液可为铁锈色，少数可伴随唇部疱疹。严重者可伴发感染性休克。查体：消散期可听到湿啰音，X线检查早期可见局限于一个阶段的浅薄阴影，以后有大片阴影均匀而致密，占全肺叶或一个阶段，治疗后逐渐消散，可见肺大泡，少数病例可出现胸腔积液，实验室检查白细胞及中性粒细胞明显升高，C反应蛋白往往阳性。青霉素或三代头孢菌素类为首选，早期应用抗生素治疗可于1-2日内退热，肺部体征约1周左右消失。

【诊断要点】 l受凉后发热数日，既而咳嗽。l查体：咽部稍红，双侧扁桃体无明显肿大，右肺呼吸音减低，左肺部呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。l辅助检查：胸片：双肺纹理增粗，右上肺片影。肺部CT:右肺炎症，右侧胸腔少量积液。8.鉴别诊断：l衣原体肺炎：常见病原为肺炎衣原体、沙眼衣原体。沙眼衣原体主要感染新生儿，而肺炎衣原体易感染5岁以上及成人。该病原体所致肺炎起病隐匿，一般不发热，只有轻微呼吸道症状，如流涕、鼻塞、咳嗽，咳嗽可持续且逐渐加重，出现百日咳样阵咳，呼吸加快为典型症状，偶有呼气性喘鸣，偶可发生胸膜渗出，半数病人可见结膜炎，末梢血象往往出现嗜酸细胞增多，病程迁延，长达数周，多可自愈。肺炎衣原体肺炎X线多为单侧下叶浸润，重症可伴发胸腔积液，肺部体征和X线所见往往经过1个多月才消失。大环内酯类抗生素为首选。该患儿病程中有持续数日发热，且治疗10日后复查X线右肺部炎症已基本吸收。与该病特征不符。l肺炎链球菌肺炎：该病多散发，年长儿较多，因为此时期机体防御能力逐渐成熟，能使病变局限于一个肺叶或一个阶段而不致扩散，气候骤变时机体抵抗力降低，发病较多，特点是肺泡炎，以右上叶或左下叶最为多见。少有前驱症状，起病多急剧，突然高热、胸痛、疲乏等，气促，可伴随呼气性**，鼻扇、面色潮红，或紫绀，痰液可为铁锈色，少数可伴随唇部疱疹。严重者可伴发感染性休克。查体：消散期可听到湿啰音，X线检查早期可见局限于一个阶段的浅薄阴影，以后有大片阴影均匀而致密，占全肺叶或一个阶段，治疗后逐渐消散，可见肺大泡，少数病例可出现胸腔积液，实验室检查白细胞及中性粒细胞明显升高，C反应蛋白往往阳性。青霉素或三代头孢菌素类为首选，早期应用抗生素治疗可于1-2日内退热，肺部体征约1周左右消失。