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险些酿大祸的腹痛病例

靳宗新内科-心血管内科 医师

更新时间:2013-08-26 20:19

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病例摘要

【基本信息】男,71岁,农民。

【病案介绍】

主诉

1、内科常规护理2、一级护理3、报病重4、流质饮食(因为患者可以吞咽)5、测生命体征、神志、瞳孔Q3h6、保持呼吸道通畅7、防褥疮8、插尿管制床边尿袋,记24小时尿量9、吸氧10、冰枕11、0.9%NS100ml+头孢拉定3.0/ivd**qd12、20%甘露醇250mlivd**q12h13、甘油果糖250mlivd**q12h(与甘露醇交替使用)14、0.9%NS100ml+奥美拉唑40mg/ivd**qd15、0.9%NS250ml+脑蛋白水解物90mg/ivd**qd16、0.9%NS500ml+水溶性维生素1支/ivd**qd17、5%GS500ml+vitc2.0+vitb60.2+10%kcl10ml+IU6u/ivd**qd 三大常规+血生化+血糖大家一起提个建议,希望能给患者一个更好的治疗方案,谢谢!

既往史

1、内科常规护理2、一级护理3、报病重4、流质饮食(因为患者可以吞咽)5、测生命体征、神志、瞳孔Q3h6、保持呼吸道通畅7、防褥疮8、插尿管制床边尿袋,记24小时尿量9、吸氧10、冰枕11、0.9%NS100ml+头孢拉定3.0/ivd**qd12、20%甘露醇250mlivd**q12h13、甘油果糖250mlivd**q12h(与甘露醇交替使用)14、0.9%NS100ml+奥美拉唑40mg/ivd**qd15、0.9%NS250ml+脑蛋白水解物90mg/ivd**qd16、0.9%NS500ml+水溶性维生素1支/ivd**qd17、5%GS500ml+vitc2.0+vitb60.2+10%kcl10ml+IU6u/ivd**qd 三大常规+血生化+血糖大家一起提个建议,希望能给患者一个更好的治疗方案,谢谢!

查体

T:35.6℃,P:45次/分,R:16次/分,BP:85/60mmHg
1、内科常规护理2、一级护理3、报病重4、流质饮食(因为患者可以吞咽)5、测生命体征、神志、瞳孔Q3h6、保持呼吸道通畅7、防褥疮8、插尿管制床边尿袋,记24小时尿量9、吸氧10、冰枕11、0.9%NS100ml+头孢拉定3.0/ivd**qd12、20%甘露醇250mlivd**q12h13、甘油果糖250mlivd**q12h(与甘露醇交替使用)14、0.9%NS100ml+奥美拉唑40mg/ivd**qd15、0.9%NS250ml+脑蛋白水解物90mg/ivd**qd16、0.9%NS500ml+水溶性维生素1支/ivd**qd17、5%GS500ml+vitc2.0+vitb60.2+10%kcl10ml+IU6u/ivd**qd 三大常规+血生化+血糖大家一起提个建议,希望能给患者一个更好的治疗方案,谢谢!

辅助检查

1、内科常规护理2、一级护理3、报病重4、流质饮食(因为患者可以吞咽)5、测生命体征、神志、瞳孔Q3h6、保持呼吸道通畅7、防褥疮8、插尿管制床边尿袋,记24小时尿量9、吸氧10、冰枕11、0.9%NS100ml+头孢拉定3.0/ivd**qd12、20%甘露醇250mlivd**q12h13、甘油果糖250mlivd**q12h(与甘露醇交替使用)14、0.9%NS100ml+奥美拉唑40mg/ivd**qd15、0.9%NS250ml+脑蛋白水解物90mg/ivd**qd16、0.9%NS500ml+水溶性维生素1支/ivd**qd17、5%GS500ml+vitc2.0+vitb60.2+10%kcl10ml+IU6u/ivd**qd 三大常规+血生化+血糖大家一起提个建议,希望能给患者一个更好的治疗方案,谢谢!

【其他】


1、内科常规护理2、一级护理3、报病重4、流质饮食(因为患者可以吞咽)5、测生命体征、神志、瞳孔Q3h6、保持呼吸道通畅7、防褥疮8、插尿管制床边尿袋,记24小时尿量9、吸氧10、冰枕11、0.9%NS100ml+头孢拉定3.0/ivd**qd12、20%甘露醇250mlivd**q12h13、甘油果糖250mlivd**q12h(与甘露醇交替使用)14、0.9%NS100ml+奥美拉唑40mg/ivd**qd15、0.9%NS250ml+脑蛋白水解物90mg/ivd**qd16、0.9%NS500ml+水溶性维生素1支/ivd**qd17、5%GS500ml+vitc2.0+vitb60.2+10%kcl10ml+IU6u/ivd**qd 三大常规+血生化+血糖大家一起提个建议,希望能给患者一个更好的治疗方案,谢谢!

病例来源:爱爱医

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全部评论

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不****生 新手达人

有收获

戴***f 实名认证

怎么没查血糖,考虑是心梗多些。

c****h 新手达人

这个病例的随访结果是什么啊?

贾宏 普通内科医师

考虑结肠息处息肉复发切口处出血,

尹国平 普通内科医师

临床步步惊心,小心使得万年船。

栾***东 新手达人

答案公布了吗?我在等看答案呢!8个小时内心肌酶正常也不能排除心梗。

d****1 持之以恒LV2

下壁心梗,心源性休克,复查心肌酶。腹痛不除外栓塞得可能。

h****u 持之以恒LV1

看了病史我只想到心梗和主动脉夹层,还真没考虑到是小肠扭转伴梗阻坏死。 今天学习了。

医******精 新手达人

我考虑从是夹层得可能性大!谢谢楼主!

y****j 执考达人

没什么好保留吧,说出来大家讨论讨论。

心******流 新手达人

急性下壁心肌梗死?!还要鉴别主动脉夹层

x****6 我爱企鹅

患者老年男性,既往有无高血压病史?及类似症状出现过?心律45,心电图明显缺血表现。腹痛应考虑心梗引起。

王明建 普通内科主任医师

我是转的原作者的,忘记注明了,出乎意料

王明建 普通内科主任医师

小肠扭转伴梗阻坏死。 过程:转院后,先做了腹部MRI排除了腹主动脉夹层;继续观察,至晚12点出现腹膜**征,腹穿有渗出液。急诊剖腹探查才明确诊断。 分析:1、患者晕厥系剧痛倒置的疼痛性休克,致迷走神经反射增强,出现心律慢,心肌缺血的表现。 2、如果是心肌梗死的话,病初出现心源性休克的,往往是广泛的前壁心梗泵衰竭;如果是下壁合并右室心梗导致的低血容量休克,不补大量的液体肯定是维持不了生命体征的。3、我们都知道胆心综合症,难道肠心关系就没有了吗?这是我的推测,人是一个有机的结合体。或许以后这种肠心综合症真能成立。4、病史中提示过有结肠息肉史5年,经内镜摘除的线索,当然在当时一定能联系起来还真不容易。 教训:作为基层医院的小医,看到这么些循环系统的症状和动态心电图表现,立即给予溶栓治疗确实不仅谨慎。也没有做腹部CT排除主动脉夹层的前提下。在当前医患关系如此紧张的时刻,险些酿大祸,真是不应该。提供此病例的目的在于提醒象我一样的基层小医在日常工作中多长个心眼,多留条后路。因为我们发现误诊可能时马上请跟我们关系非常好的上级医院专家会诊,在到他们医院手术,毕竟能帮我们遮住很多丑,扫去很多麻烦。 上述意见是自己胡乱分析,不当之处请大家指正。谢谢大家参与。 复习:载自百度文献 肠扭转(volvulus)是一段肠袢沿肠系膜长轴旋转或两段肠袢扭缠成结而造成闭袢性肠梗阻,前者常见。常常是因为肠袢及其系膜过长,肠扭转后肠腔受压而变窄,引起梗阻、扭转与压迫影响肠管的血液**,因此,肠扭转所引起的肠梗阻多为绞窄性。   肠扭转的发生见于多种原因造成。解剖方面的因素是引起扭转的先决条件,而生理或病理方面的因素是其诱发因素。 症状 肠扭转具有一般肠梗阻症状,但发病急骤,疼痛剧烈、病员辗转不安,休克可早期出现。肠扭转以顺时针方向旋转多见,扭转程度轻者在360°以下,严重者可达2~3转。其症状因小肠或乙状结肠扭转略有差异。   1.小肠扭转:急性小肠扭转多见于青壮年。常有饱食后剧烈活动等诱发因素,发生于儿童者则常与先天性肠旋转不良等有关。表现为突然发作剧烈腹部绞痛,多在胶周围,常为持续性疼痛阵发性加重;腹痛常牵涉腰背部,病人往往不敢平仰卧,喜取胸膝位或蜷曲侧卧位;呕吐频繁,腹胀不显著或者某一部位特别明显,可以没有高亢的肠鸣音。腹部有时可扪及压痛的扩张肠袢。病程稍晚,即易发生休克。腹部X线检查符合绞窄性肠梗阻的表现,另外,还可见空肠和回肠换位,或排列成多种形态的小跨度蜷曲肠袢等特有的征象。   2.乙状结肠扭转:多见于男性老年,常有便秘习惯,或以往有多次腹痛发作经排气、排便后缓解的病史。临床表现除腹部绞痛外,有明显腹胀,而呕吐一般不明显。如做低压灌肠,往往不足500ml便不能再灌入。钡剂灌肠X线检查见扭转部位钡剂受阻,钡影尖端呈“鸟嘴”形。 病理 1 肠扭转部位在其系膜根部,多数为顺时针方向,大都为1~3转。扭转部位的肠腔必然发生狭窄和梗阻,肠系膜亦随肠管旋转,所以肠管可因系膜血管受压而发生绞窄。肠管血运障碍的程度,不完全决定于扭转的多少,扭转的松紧也很重要。肠扭转后,肠管两端都不与肠道相通,形成闭合性梗阻,肠段内气体、液体都不能排出,越积越多,使肠段明显膨胀,内压迅速增高,压迫肠壁血循环,可造成早期局部张力性坏死,穿孔。同时,肠腔内容物分解的毒性物质被吸收后,可引起中毒性休克。   2 肠发生扭转有三个重要的因素:   2.1 肠袢和其系膜的长度比肠袢两端根部间的距离相对地过长,即容易发生扭转,所以肠袢和其系膜的长度虽在正常范围,若两端之间的距离因解剖异常或炎性粘连而过短,扭转亦可发生。   2.2 在上述解剖因素的基础上,如肠袢本身的重量增加,由于重力的关系容易促使扭转发生,扭转后也不易自行复位。所以在临床肠扭转常见于饱餐、食物内纤维残渣多、大便秘结,肠腔内有蛔虫团、肠壁上有较大肿瘤、先天性巨结肠等情况下。   2.3 外力推动,强烈的肠蠕动和**的突然改变,如身体突然旋转用力弯腰,也能促使肠扭转的发生,因此,避免在饱餐后立即进行重体力劳动,尤其是需要身体前俯和旋转的劳动,对预防肠扭转有一定意义 临床诊断 1 医技检查 1.1 腹穿:可抽得血性渗出物,腹胀严重者应慎重选用或禁用。   1.2 X线:腹透见长跨度固定液平面则支持该诊断。   1.3 实验室检查:白细胞数常增高。   2 诊断依据   2.1 起病急骤,好发于乙状结肠、小肠和盲肠。   2.2 腹部剧烈绞痛,伴频繁呕吐。重者水、电解质、酸碱平衡紊乱,甚至休克。   2.3 全腹性或不对称腹胀,腹部压痛,肌紧张,有局限性浊音区,偶可扪及扭转之肠袢。   2.4 X线检查除有梗阻(闭袢型、绞窄性)征象外,尚可见胀气双袢肠曲。X线钡灌肠可见“鸟嘴形”阴影(结肠扭转时)。   3 容易误诊的疾病   3.1 肠套叠。   3.2 机械性肠梗阻。

l*********d 我爱企鹅

心梗~症状,心电图支持,心肌酶待复查,可排除或确诊 夹成,心律慢血压低,ct,立位片不支持 sss?

爱***爱 持之以恒LV4

怎么还没有公布答案! 我还是考虑急性下壁心梗可能,但主动脉夹层可能性也很大!

q****i 新手达人

楼主别卖关子了,请给出结果吧

y****j 执考达人

经过仔细看楼主发的帖子。上午11:30检查出心电图有点问题,1小时候再查,还是有问题,但是到下午4点钟查心肌酶谱确是正常,此时证明上午治疗及诊断有误、再查X线及CT,仍是正常。 分析:目前本人仍考虑下壁心肌梗塞可能。从你的治疗过程看,只解决了患者休克症状,对于心肌梗塞进一步治疗未跟上,虽然生命体征稍稳定,但是心电图表现未改善、从而腹部疼痛症状未改善。 分析了很长时间,目前具体也说不的很明确,上面的几楼朋友说的疾病经过你治疗后复查的情况都可以排除。所以具体疾病及治疗情况还希望楼主说明。

m***j 我爱企鹅

主动脉夹层分离?

日*** 实名认证

倾向主动脉夹层