【病案介绍】
主诉
【 一般资料】
病史：患者女，15岁
【 查体】
查体发现双肺结节2天。无症状、体征。实验室检查未见异常。CT表现：右肺上叶尖段、前段、中叶内侧段，左肺下叶内前基底段见类圆形等低密度结节，边缘光滑锐利，无毛刺，周围未见明显卫星灶，右肺中叶内侧段者有浅分叶并见骨性密度结节，最大结节直径约2.8cm。诸结节均未见脂肪密度影。气管、纵膈无移位，纵膈内及双侧腋窝未见肿大淋巴结。胸膜腔及心包腔未见液性密度影。
【 病理诊断】
肺软骨瘤：指仅含中胚层软骨成分的良性肿瘤，病因不明，可能有家族性遗传，术前诊断较为困难，与肺内最常见的良性肿瘤肺错构瘤很难鉴别。
【 治疗】
存在恶变可能，完整切除是治疗的主要手段，首选胸腔镜肺叶楔形切除术。肺软骨瘤、胃肠道平滑肌肉瘤、功能性肾上腺外副神经节瘤合称Carey二或三联征。二联征仅占22%，三联征（胃、肺为主）占78%。
【 CT鉴别诊断】
1、肺错构瘤：为正常肺组织异常组合而成的良性新生物，主要为软骨，混有腺体、脂肪等，典型钙化呈爆米花状。居肺内孤立结节病变的第3位，多数位于肺外周，邻近胸膜或叶间胸膜。2、肺结核球：是漫润性肺结核的一种表现，为干酪性病灶被纤维包绕所致，常在3cm以下，边缘光滑，密度较高、欠均匀，常有钙化，周围多有卫星灶，并伴有胸膜肥厚。3、周围型肺癌：主要特征为分叶征和毛刺征，密度欠均匀，边缘锐利，可有空泡征，分散点状钙化常不超过病灶的10%。增强扫扫描可强化，CT值常增高至20Hu以上。4、球形肺炎：多为球形，亦可不规则，周围有粗长条状影，边缘常较模糊，抗炎治疗后病变可缩小或消退。肺炎性假瘤：常位于肺用边部，类圆形欠规则，密度较均匀，境界清楚，一般直径2~4cm，无钙化及卫星灶。血供丰富者，增强扫描强化较明显，与肺腺瘤不同。5、局限性机化性肺炎：是指不吸收或延长吸收的肺部炎症。多位于肺野的中外带，可与局部增厚的胸膜相连。病灶大部分为类圆形、梭形或梯形。大部分有深切迹的分叶，边缘清楚有长而稀疏的纤维索条，无密而细短的毛刺。约有半数可见卫星灶，由周围血管向病灶处集中。6、肺腺瘤：少见的良性肿瘤，主要发生在大支气管者为支气管腺瘤、良性多形性腺瘤；主要发生在肺周边者为肺**状腺瘤。支气管腺瘤根据细胞形态不同称为粘液腺腺瘤、囊腺瘤、嗜酸性细胞腺瘤。肺腺瘤手术切除后不复发，預后良好。密度均匀，边缘光滑、锐利。增强扫描结节不强化，这与该瘤血液**不丰富有关。7、肺海绵状血管瘤：多为青壮年女性右肺周边部，肺内罕见的实性类圆形良性肿瘤，可略有分叶及点状或小条状钙化，边缘光滑锐利。呈均匀一致性强化。总之，各种肺良性肿瘤有时可以鉴别，如软骨瘤、错构瘤内有钙化；错构瘤内还可有脂肪成分；脂肪瘤密度低，CT值在-40Hu以下；平滑肌瘤及血管性肿瘤的血供较丰富，在增强扫描时病变强化。肿瘤若缺乏各自的特征时，则不易区分。
既往史
【 一般资料】
病史：患者女，15岁
【 查体】
查体发现双肺结节2天。无症状、体征。实验室检查未见异常。CT表现：右肺上叶尖段、前段、中叶内侧段，左肺下叶内前基底段见类圆形等低密度结节，边缘光滑锐利，无毛刺，周围未见明显卫星灶，右肺中叶内侧段者有浅分叶并见骨性密度结节，最大结节直径约2.8cm。诸结节均未见脂肪密度影。气管、纵膈无移位，纵膈内及双侧腋窝未见肿大淋巴结。胸膜腔及心包腔未见液性密度影。
【 病理诊断】
肺软骨瘤：指仅含中胚层软骨成分的良性肿瘤，病因不明，可能有家族性遗传，术前诊断较为困难，与肺内最常见的良性肿瘤肺错构瘤很难鉴别。
【 治疗】
存在恶变可能，完整切除是治疗的主要手段，首选胸腔镜肺叶楔形切除术。肺软骨瘤、胃肠道平滑肌肉瘤、功能性肾上腺外副神经节瘤合称Carey二或三联征。二联征仅占22%，三联征（胃、肺为主）占78%。
【 CT鉴别诊断】
1、肺错构瘤：为正常肺组织异常组合而成的良性新生物，主要为软骨，混有腺体、脂肪等，典型钙化呈爆米花状。居肺内孤立结节病变的第3位，多数位于肺外周，邻近胸膜或叶间胸膜。2、肺结核球：是漫润性肺结核的一种表现，为干酪性病灶被纤维包绕所致，常在3cm以下，边缘光滑，密度较高、欠均匀，常有钙化，周围多有卫星灶，并伴有胸膜肥厚。3、周围型肺癌：主要特征为分叶征和毛刺征，密度欠均匀，边缘锐利，可有空泡征，分散点状钙化常不超过病灶的10%。增强扫扫描可强化，CT值常增高至20Hu以上。4、球形肺炎：多为球形，亦可不规则，周围有粗长条状影，边缘常较模糊，抗炎治疗后病变可缩小或消退。肺炎性假瘤：常位于肺用边部，类圆形欠规则，密度较均匀，境界清楚，一般直径2~4cm，无钙化及卫星灶。血供丰富者，增强扫描强化较明显，与肺腺瘤不同。5、局限性机化性肺炎：是指不吸收或延长吸收的肺部炎症。多位于肺野的中外带，可与局部增厚的胸膜相连。病灶大部分为类圆形、梭形或梯形。大部分有深切迹的分叶，边缘清楚有长而稀疏的纤维索条，无密而细短的毛刺。约有半数可见卫星灶，由周围血管向病灶处集中。6、肺腺瘤：少见的良性肿瘤，主要发生在大支气管者为支气管腺瘤、良性多形性腺瘤；主要发生在肺周边者为肺**状腺瘤。支气管腺瘤根据细胞形态不同称为粘液腺腺瘤、囊腺瘤、嗜酸性细胞腺瘤。肺腺瘤手术切除后不复发，預后良好。密度均匀，边缘光滑、锐利。增强扫描结节不强化，这与该瘤血液**不丰富有关。7、肺海绵状血管瘤：多为青壮年女性右肺周边部，肺内罕见的实性类圆形良性肿瘤，可略有分叶及点状或小条状钙化，边缘光滑锐利。呈均匀一致性强化。总之，各种肺良性肿瘤有时可以鉴别，如软骨瘤、错构瘤内有钙化；错构瘤内还可有脂肪成分；脂肪瘤密度低，CT值在-40Hu以下；平滑肌瘤及血管性肿瘤的血供较丰富，在增强扫描时病变强化。肿瘤若缺乏各自的特征时，则不易区分。
查体
【 一般资料】
病史：患者女，15岁
【 查体】
查体发现双肺结节2天。无症状、体征。实验室检查未见异常。CT表现：右肺上叶尖段、前段、中叶内侧段，左肺下叶内前基底段见类圆形等低密度结节，边缘光滑锐利，无毛刺，周围未见明显卫星灶，右肺中叶内侧段者有浅分叶并见骨性密度结节，最大结节直径约2.8cm。诸结节均未见脂肪密度影。气管、纵膈无移位，纵膈内及双侧腋窝未见肿大淋巴结。胸膜腔及心包腔未见液性密度影。
【 病理诊断】
肺软骨瘤：指仅含中胚层软骨成分的良性肿瘤，病因不明，可能有家族性遗传，术前诊断较为困难，与肺内最常见的良性肿瘤肺错构瘤很难鉴别。
【 治疗】
存在恶变可能，完整切除是治疗的主要手段，首选胸腔镜肺叶楔形切除术。肺软骨瘤、胃肠道平滑肌肉瘤、功能性肾上腺外副神经节瘤合称Carey二或三联征。二联征仅占22%，三联征（胃、肺为主）占78%。
【 CT鉴别诊断】
1、肺错构瘤：为正常肺组织异常组合而成的良性新生物，主要为软骨，混有腺体、脂肪等，典型钙化呈爆米花状。居肺内孤立结节病变的第3位，多数位于肺外周，邻近胸膜或叶间胸膜。2、肺结核球：是漫润性肺结核的一种表现，为干酪性病灶被纤维包绕所致，常在3cm以下，边缘光滑，密度较高、欠均匀，常有钙化，周围多有卫星灶，并伴有胸膜肥厚。3、周围型肺癌：主要特征为分叶征和毛刺征，密度欠均匀，边缘锐利，可有空泡征，分散点状钙化常不超过病灶的10%。增强扫扫描可强化，CT值常增高至20Hu以上。4、球形肺炎：多为球形，亦可不规则，周围有粗长条状影，边缘常较模糊，抗炎治疗后病变可缩小或消退。肺炎性假瘤：常位于肺用边部，类圆形欠规则，密度较均匀，境界清楚，一般直径2~4cm，无钙化及卫星灶。血供丰富者，增强扫描强化较明显，与肺腺瘤不同。5、局限性机化性肺炎：是指不吸收或延长吸收的肺部炎症。多位于肺野的中外带，可与局部增厚的胸膜相连。病灶大部分为类圆形、梭形或梯形。大部分有深切迹的分叶，边缘清楚有长而稀疏的纤维索条，无密而细短的毛刺。约有半数可见卫星灶，由周围血管向病灶处集中。6、肺腺瘤：少见的良性肿瘤，主要发生在大支气管者为支气管腺瘤、良性多形性腺瘤；主要发生在肺周边者为肺**状腺瘤。支气管腺瘤根据细胞形态不同称为粘液腺腺瘤、囊腺瘤、嗜酸性细胞腺瘤。肺腺瘤手术切除后不复发，預后良好。密度均匀，边缘光滑、锐利。增强扫描结节不强化，这与该瘤血液**不丰富有关。7、肺海绵状血管瘤：多为青壮年女性右肺周边部，肺内罕见的实性类圆形良性肿瘤，可略有分叶及点状或小条状钙化，边缘光滑锐利。呈均匀一致性强化。总之，各种肺良性肿瘤有时可以鉴别，如软骨瘤、错构瘤内有钙化；错构瘤内还可有脂肪成分；脂肪瘤密度低，CT值在-40Hu以下；平滑肌瘤及血管性肿瘤的血供较丰富，在增强扫描时病变强化。肿瘤若缺乏各自的特征时，则不易区分。
辅助检查
【 一般资料】
病史：患者女，15岁
【 查体】
查体发现双肺结节2天。无症状、体征。实验室检查未见异常。CT表现：右肺上叶尖段、前段、中叶内侧段，左肺下叶内前基底段见类圆形等低密度结节，边缘光滑锐利，无毛刺，周围未见明显卫星灶，右肺中叶内侧段者有浅分叶并见骨性密度结节，最大结节直径约2.8cm。诸结节均未见脂肪密度影。气管、纵膈无移位，纵膈内及双侧腋窝未见肿大淋巴结。胸膜腔及心包腔未见液性密度影。
【 病理诊断】
肺软骨瘤：指仅含中胚层软骨成分的良性肿瘤，病因不明，可能有家族性遗传，术前诊断较为困难，与肺内最常见的良性肿瘤肺错构瘤很难鉴别。
【 治疗】
存在恶变可能，完整切除是治疗的主要手段，首选胸腔镜肺叶楔形切除术。肺软骨瘤、胃肠道平滑肌肉瘤、功能性肾上腺外副神经节瘤合称Carey二或三联征。二联征仅占22%，三联征（胃、肺为主）占78%。
【 CT鉴别诊断】
1、肺错构瘤：为正常肺组织异常组合而成的良性新生物，主要为软骨，混有腺体、脂肪等，典型钙化呈爆米花状。居肺内孤立结节病变的第3位，多数位于肺外周，邻近胸膜或叶间胸膜。2、肺结核球：是漫润性肺结核的一种表现，为干酪性病灶被纤维包绕所致，常在3cm以下，边缘光滑，密度较高、欠均匀，常有钙化，周围多有卫星灶，并伴有胸膜肥厚。3、周围型肺癌：主要特征为分叶征和毛刺征，密度欠均匀，边缘锐利，可有空泡征，分散点状钙化常不超过病灶的10%。增强扫扫描可强化，CT值常增高至20Hu以上。4、球形肺炎：多为球形，亦可不规则，周围有粗长条状影，边缘常较模糊，抗炎治疗后病变可缩小或消退。肺炎性假瘤：常位于肺用边部，类圆形欠规则，密度较均匀，境界清楚，一般直径2~4cm，无钙化及卫星灶。血供丰富者，增强扫描强化较明显，与肺腺瘤不同。5、局限性机化性肺炎：是指不吸收或延长吸收的肺部炎症。多位于肺野的中外带，可与局部增厚的胸膜相连。病灶大部分为类圆形、梭形或梯形。大部分有深切迹的分叶，边缘清楚有长而稀疏的纤维索条，无密而细短的毛刺。约有半数可见卫星灶，由周围血管向病灶处集中。6、肺腺瘤：少见的良性肿瘤，主要发生在大支气管者为支气管腺瘤、良性多形性腺瘤；主要发生在肺周边者为肺**状腺瘤。支气管腺瘤根据细胞形态不同称为粘液腺腺瘤、囊腺瘤、嗜酸性细胞腺瘤。肺腺瘤手术切除后不复发，預后良好。密度均匀，边缘光滑、锐利。增强扫描结节不强化，这与该瘤血液**不丰富有关。7、肺海绵状血管瘤：多为青壮年女性右肺周边部，肺内罕见的实性类圆形良性肿瘤，可略有分叶及点状或小条状钙化，边缘光滑锐利。呈均匀一致性强化。总之，各种肺良性肿瘤有时可以鉴别，如软骨瘤、错构瘤内有钙化；错构瘤内还可有脂肪成分；脂肪瘤密度低，CT值在-40Hu以下；平滑肌瘤及血管性肿瘤的血供较丰富，在增强扫描时病变强化。肿瘤若缺乏各自的特征时，则不易区分。
病例来源：爱爱医
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全部评论
初步诊断： 1.失血性休克（代偿期） 2.腹部闭合伤 肝破裂？横结肠破裂？ 3.全腹膜炎 4.胸部闭合伤 诊断依据： 1.2小时来有口渴，心悸和轻度烦躁，Hb 92g/L，移动性浊音（+），轻度不安，颜面结膜稍苍白。 2.右下胸及上腹部受车把直接撞击史，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著，移动性浊音（+）。肠鸣音甚弱。 3.全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音（+）。肠鸣音甚弱。 .腹部平片未见膈下游离气体。 处理： 1.首先抗休克，开通经脉通道，监测血压，向家属交代病情并签字。 2.即刻行腹腔穿刺，明确腹腔游离液体性质 3.ＣＴ加B超排除脏器破裂 4.积极准备剖腹探查术。 另外，注意胸腹联合的损伤，还要拍胸片或CT排除肺部及胸膜的问题
同意以上的诊断，但是要记住也有结肠肝曲破裂的可能性！结肠破裂不一定会有隔下游离气体的！对该病人的急诊处理首先是开发经脉通道快速补液，急诊腹腔穿刺。然后进一步检查，完善剖腹探查术前准备等！
佩服，绝对赞同你的诊断和处理。
回复 9楼 花中禽兽
回复 寒雨斜飞 谢谢兄弟啦！不知是褒义还是贬义哈哈！ 花中禽兽 发表于 2011-5-14 19:02 http://www.iiyi.com/bbs/images/common/back.gif 绝对褒义，呵呵
回复 15楼 寒雨斜飞 谢谢兄弟啦！不知是褒义还是贬义哈哈！
其实，不是都对才加分的，病例讨论，主要是集思广益，从多方面、多角度分析问题，看看不同的诊断思路。
回复 14楼 伟大的卢剑强 兄弟要淡定！~加不加分是斑竹的事！我的分析是我的事何必较真呢？？如果有权限或积分影响你的阅读可以告诉我，哥尽量帮你！
初步诊断： 1、失血性休克（代偿期） 2、腹部闭合伤 肝破裂 3、全腹膜炎 4、麻痹性肠梗阻 5、胸部闭合伤 诊断依据： 1、3、2小时来有口渴，心悸和轻度烦躁不安神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白， 2、上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。 3、腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音（+）。肠鸣音甚弱。 .腹部平片未见膈下游离气体， 4、胆汁及血液导致，可见小肠液平面 5、右下胸及上腹部挫伤6小时，心肺（-）， 处理： 1、积极抗休克治疗，向家属交代病情，通知病危。 2、行诊断性腹腔穿刺，看不凝血是否有胆汁，可经一步明确是否肝破裂 3、完善相关检查，一定要拍胸部X线，或CT检查，当然病人情况允许，可行腹部B超，或上腹部CT， 4、积极术前准备，急诊行剖腹探查术。
花中禽兽是看点~~~呵呵 没什么讨论的 失血性休克（代偿期） 腹腔脏器破裂，（ＣＴ加B超明确诊断） 急腹症需要排除气胸 急诊手术！其它等手术完再说。
病史特点：1.右下胸及上腹部外伤6小时 2.上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增 ... xxf2108204 发表于 2011-5-7 22:08 http://www.iiyi.com/bbs/images/common/back.gif 右侧是肝脏吧，脾破裂也加分啊，，
回复 12楼 elso 不管医患关系如何！作为医生首先要学会保护自己！即使有希望救活患者！但是跟家属说要没有希望！就比如说：一个心脏骤停的患者！假如没有心跳半小时来医院！基础疾病不是心脏病！有希望救活！你这个时候谈话：跟患者说有希望救！最后救活了！但是由于缺氧脑子没救过来！你自己清楚后果的！患者可以一口咬住你说有希望的！怎么脑死亡了？记住当患者无理取闹的时候是不会管你什么医学观点的！ 但是谈话的时候说送进来什么都没有！但是你把他心跳按回来了！患者会感谢你的！ 不管医患关系如何！沟通时一门艺术！
9楼，花中禽兽，你们医患关系不至于那么差吧？？？？ 5：谈话：有家属就往死里谈（记得录音）没家属一定要拍照片！ 搞的好像是谍战片一样。
初步诊断： 1、失血性休克（代偿期） 2、腹部闭合伤 肝破裂 3、全腹膜炎 4、麻痹性肠梗阻 5、胸部闭合伤 诊断依据： 1、3、2小时来有口渴，心悸和轻度烦躁不安神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白， 2、上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。 3、腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音（+）。肠鸣音甚弱。 .腹部平片未见膈下游离气体， 4、胆汁及血液导致，可见小肠液平面 5、右下胸及上腹部挫伤6小时，心肺（-）， 处理： 1、积极抗休克治疗，向家属交代病情，通知病危。 2、行诊断性腹腔穿刺，看不凝血是否有胆汁，可经一步明确是否肝破裂 3、完善相关检查，一定要拍胸部X线，或CT检查，当然病人情况允许，可行腹部B超，或上腹部CT， 4、积极术前准备，急诊行剖腹探查术。
病史特点：1.右下胸及上腹部外伤6小时 2.上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。有口渴，心悸和轻度烦躁不安。 3.T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg.神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白。 4.全腹均有腹膜**征，以右侧腹压痛、反跳痛更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音（+） 5.Hb 92g/L，.腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面 综上考虑：1.失血特性休克 十二指肠断裂可能性较大 2.急性腹膜炎 3.胸部挫裂伤 治疗：1.腹穿 2.心脏彩超 2.抗休克的同时积极术前准备 注：在急诊遇到几例类似患者，以上症状都有，但是上腹部CT未见明显异常，经查体及通过临床症状的表现行剖腹探查后确诊十二指肠断裂，所以上腹部外伤有时候不能单纯依靠辅助检查，临床症状及查体很关键的。
胆囊穿孔？佩服无比！这个诊断都有！晕死！ 考虑：肝破裂？或者肠破裂？失血性休克！ 白细胞升高：为应激性升高， 处理：1：开通两路静脉通路（快速补液）一路复方氯化钠一路赫斯，一定要快，如果血压进行性下降，立马输入血浆！记住！加压输入！现在是抢时间 2：血常规+crp+血凝+急诊生化（别忘记备血） 3：通知普外科准备急诊手术 4：在做上述准备的同时呼**边B超，ct要做！做完立马送手术室 5：谈话：有家属就往死里谈（记得录音）没家属一定要拍照片！
要注意患者： 1、胸腹复合伤 2、肝破裂 失血性休克 右肩放射说明有膈肌**征 3、急性腹膜炎 考虑是肝脏破裂胆汁漏入腹腔引起汁性腹膜炎 4、空腔脏器破裂？ 这个可能性小点膈下没有看到游离气体 建议：腹腔穿刺，积极抗休克的同时胸腹部CT检查及早剖腹探查
早期休克表现，还是考虑实质脏器破裂（挫伤）可能性大，应尽早完善术前准备，影像学检查如B超或CT，抗休克治疗，必要时手术
要注意患者： 1、血气胸的可能性 2、肝脾破裂 失血性休克 3、空腔脏器破裂 急性腹膜炎 建议：胸腹部CT检查，积极抗休克，及早剖腹探查
这么简单的病例有什么好讨论。 搞点复杂的才有意思。