【 一般资料】
患者，男，36岁。
【 主诉】
反复咳嗽3个月，少食、盗汗，困乏1个月，胸疼3天
【 现病史】
源于患者3个月前和同学聚会吃烧烤、喝酒、吃辣的、大声喊、酗酒后，第二天就开始出现咳嗽，为阵发性干咳，像有东西堵在喉咙似的，要咳嗽才舒服，无畏寒、发热，无鼻塞、流涕，无咳血，无痰中带血丝，无喉咙痛，无胸痛、心悸，无气促，无腹痛，无恶心、呕吐，无嗳气、反酸，无排黑便，自行服用抗生素（不详）无效果，遂去了一个诊所打点滴（具体不详），打了点滴后就会有打嗝的情况，但咳嗽还是没好转，又换了一个诊所打点滴，打嗝缓解，但咳嗽一直没好转。后来去了省医院做了CT检查（见下），建议做活检，但患者已经济问题拒绝，然后去了看中医科，诊断不详，开了6剂中药和6天的西药（其中有克拉霉素干混悬剂和头孢羟氨苄片）带回家服，但咳嗽还是没好转。近1个月来，出现少食、盗汗，困乏等症状，咳嗽加重，晚上躺下、早上或换个姿势的时候就会咳的更厉害，要过阵子才缓得过来，遂到本地人民医院诊治，做了痰检、血、大、小便常规、纤维支气管镜、PPD等检查，都无明显异常，用了左氧和痰热清7天，还是没见好转。近3天来，出现胸疼，以上胸为主。患病以来，体重下降约4斤，大、小便无异常。
【 既往史】
既往有胃炎病史。2年前发现有舒张压偏高，在96左右，未经处理。无慢性咳嗽病史，无哮喘病史，无高血压、糖尿病、心脏等病史，无肝炎、结核病史，无药物过敏史，预防接种史不详，无吸烟史，有饮酒史。
【 个人史】
生于本地，未到过疫区及牧区，无性病。已婚。
【 家族史】
否认家族遗传病史。
【 体格检查】
体温36.8、脉搏78次/分、呼吸18次/分、血压145/97mmHg，发育正常，营养一般，神志清，精神差，主动**，查体合作。全身皮肤、全身粘膜无黄染、出血点及瘀斑，左锁骨上窝可触及一淋巴结肿大，质硬，不能推动。头颅、五官无畸形，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。耳鼻外观无异常，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体不大；颈软，无抵抗；气管居中，甲状腺无大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，无血管杂音；胸廓对称，无畸形，双肺听诊未闻及明显干湿啰音。心前区无隆起，心律78次/分，律齐整，心音无增强及减弱。腹平坦，剑突下无压痛，未见肠形及蠕动波，肝脾无肿大，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，肌力、肌张力正常，生理反射存在，无病理征。
【 辅助检查】
CT见：两肺叶见多个大小不等结节影，边缘光滑，密度均匀，最大直径约7mm.增强扫描病灶强化不明显。气管、支气管通畅，肺门、纵隔未见肿大淋巴结影。双侧胸膜元增厚，两侧胸膜腔见窄带状水样密度影。B超显示：右胸腔有16MM水。过两天再做B超发现左胸腔也开始有点积水了，约10mm.纤维支气管镜检查所见：气管充血，气管壁有白斑，取气管里的物做活检没检出肿瘤之类的东西，只有炎症状。PPD检查，没显示有结核特征。血检、尿检、粪检、痰检等都未发现异常。目前患者还没确诊，还在住院。
【 请教】
现在求助各位爱友：患者考虑诊断是什么？还需要做什么检查？怎么治疗？
全部评论
今天做了PET-CT（全身的，要7500元）提示： 1、两肺多发病灶，大部分代谢增高。 2、左侧颈部数个小结节，代谢轻度增高。上述病变考虑转移瘤，原发灶不明。 3、双侧少量胸腔积液，右侧气胸。 4、右肾、右输尿管扩张。盆腔积液。 5、左侧坐骨结节状代谢轻度增高，不除外骨转移。 6、左颈部转移性腺Ca活检术后见：左侧颈部胸锁乳突肌内侧见数个小结节影，最大约0.6cm* 0.7cm,放射性摄取轻度增高，SUV最大值2.3，右侧颈部未见明确肿大淋巴结影。 临床诊断：左颈部转移性腺Ca。 原发灶还是不明。 请问爱友： 下一步还需要进明确原发灶吗？ 还要做检查吗？ 怎么治疗好？
可用麦门冬汤 加合欢花20, 玫瑰花10,佛手10,瓜蒌15,厄子， 丹参15 等; 麦门冬用量要大. 总之, 胃阴虚夹郁,可能有心情不好. 问一下,是否是有心情不好？四诊合看，中医介入．
回复 3楼 aidom 诊断肺纤维化要多考虑几个问题，年龄，病程，症状，职业，影像证据。慎重。
回复 3楼 aidom 诊断肺纤维化要多考虑几个问题，年龄，病程，症状，职业，影像证据。慎重。
锁骨上淋巴结转移瘤原发灶一般有两种，左侧淋巴结转移一般原发灶在消化道，胃Ca多见，右侧淋巴结转移一般原发灶在肺，不知该患者是哪侧淋巴结转移？如果消化道没问题则肺癌可能性较大
听患者家属说，已经转省级医院。 4.14锁骨上窝淋巴结穿刺活检提示考虑转移瘤，病化灶在哪没查出。 AFP390.7/ml，肝功能正常，准备做肝CT。 各位爱友继续讨论，这个患者到底还要做什么检查才能确诊？
首先考虑结核性胸膜炎，但是不排除是恶性肿瘤。建议再做活检，胸腔积液检验，C-反应蛋白检查。
电工，很忙！患者所在的医院没做血沉和 C-反应蛋白？ likai007 发表于 2011-4-9 22:45 http://www.iiyi.com/bbs/images/common/back.gif 做电工多长时间了，是不是要挖墙壁那种的工作？有没有矽肺的可能？还是血沉和C-反蛋白做一个 ，可以鉴别，也可以判断病情是否活动。
1.结核性胸膜炎？2.肺部病毒感染？
1.结核性胸膜炎？2.肺部病毒感染？
抽胸水再查...特殊病源菌：结核。支。衣原体...恶性肿瘤
患者的职业是什么？这种情况是必须活检的，血沉和 C-反应蛋白什么样？ 天上星星 发表于 2011-4-9 19:23 http://www.iiyi.com/bbs/images/common/back.gif 电工，很忙！患者所在的医院没做血沉和 C-反应蛋白？
患者的职业是什么？这种情况是必须活检的，血沉和 C-反应蛋白什么样？
病情进展：抗痨治疗第5天即4月7日咳了少量血丝，之后无再咳血。咳嗽以半夜厉害，咳起来全胸都痛。昨天复查B超：右胸水12mm，比之前少。左胸积水消失。CT却示：肺部小结节比之前增多，右胸水增多(不明白怎么和B超相反)。今天出现咳的厉害时出现气喘，仍精神差，咳嗽，乏力，食欲差。大家继续给点意见。
首先考虑是结核性胸膜炎，症状比较典型。
肺炎严重者累及胸膜也可以出现胸腔积液，患者年龄36岁偏年轻，气管镜取病理没检出肿瘤之类的东西，暂不考虑肿瘤，只有炎症状。痰检、PPD检查，没显示有结核特征，虽不能诊断结核，但患者结核毒性症状明显，应抽胸水送常规、生化及找抗酸细胞、瘤细胞等检查，进一步对胸水定性，如排除结核性胸膜炎，可能为肺炎导致
抗结核药2周才能见效果，不要急，哪怕是没有确诊，可以抗结核实验性治疗也是可以的。临床上经常这样，尤其是这样的病人，很肯就是结核性胸膜炎，抽胸水，在做病理检查，PPD检查与有50%的阳性率，反复做胸水病理检查再找。
当地人民医院考虑：1支气管内膜结核？2肺泡癌？建议活检，患者拒绝。现已停止输液，给予抗结核治疗到今天已经4天了，还是咳嗽的厉害。
经询问，患者无食生海鲜。
是不是结核啊