病例讨论！肺结核引起的血小板减少？？
武加标内科-风湿免疫内科 副主任医师
更新时间：2013-07-25 16:03
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【病案介绍】
主诉
患者****，男，60岁，务农。
鼻衄三天入院。
既往史
有肺结核病史一年，正规抗结核治疗八月。（期间因粒细胞减少而终止治疗），否认输血及药物过敏史。自述有类风湿性关节炎病史三年余，未正规治疗。（此次入院未有证实）
查体
T：36.2℃，P：75次/分，R：18次/分，BP：135/78mmHg
神志清醒，发育正常，营养良好，正常面容，体型适中，步入病房，自主**，对答切题，查体合作。皮肤粘膜无黄染，无肝脏，无蜘蛛痣，无贫血貌。四肢散在针尖样暗红色瘀点，左肘部见两枚钱币大小瘀斑。全身浅表淋巴结无肿大。无巩膜黄染，口唇红润。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征未做，双侧甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未及干啰音、湿啰音。心律75次/分，心律齐，无病理性杂音。腹壁柔软，无压痛，无反跳痛，肝肋下未触及肝肋下无触及，脾肋下未触及，未触及腹部包块。无肝区叩击痛，无肾区叩击痛移动性浊音。四肢活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。双手皮肤发紫，部分皮损已结痂，无渗液。双手近端指间关节肿胀，无压痛，皮温低。实验室和器械检查：2011年3月10日临检检验报告：白细胞总数5.19*10^9/L，血红蛋白99.6g/L↓，血小板计数1*10^9/L↓。
【诊治过程】
初步诊断
1.血小板减少待查：免疫性血小板减少症？2.类风湿关节炎？
诊治经过
患者予丙球5支12.5mg冲击三天、巨核粒、输血小板共4个单位，升血小板后，复查后反而降低，，反复查血常规血小板一直为1*10^9/L↓。中性粒细胞比率33.4%↓，淋巴细胞比率44.0%↑，单核细胞比率16.4%↑，嗜碱性粒细胞比率5.9%↑，中性粒细胞计数1.6*10^9/L↓，嗜酸性粒细胞计数0.0*10^9/L↓，嗜碱性粒细胞计数0.29*10^9/L↑，红细胞计数2.78*10^12/L↓，红细胞压积0.26单位↓，血红蛋白91.1g/L↓，血小板计数1*10^9/L↓。行骨穿提示：血小板减少（巨核细胞全片23只）粒细左移
诊断结果
1.免疫性血小板减少2肺结核
【其他】
【病史】
患者三天前无明显诱因出现左侧鼻腔少量出血，危鲜红色，能自止，患者未予重视。昨至********门诊查血常规示血小板2×109/L，白细胞3.13×109/L。今晨右侧鼻腔有少量鲜血，自止。今为进一步诊治收住入院。病程中患者无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无咯血，无呕血黑便，无头昏头痛，无肉眼血尿。食纳睡眠可。
【入院后查体】
检验时间临检检验报告：白细胞总数3.50*10^9/L↓，中性粒细胞比率33.1%↓，单核细胞比率43.7%↑，中性粒细胞计数1.2*10^9/L↓，淋巴细胞计数0.8*10^9/L↓，单核细胞数1.5*10^9/L↑，嗜酸性粒细胞计数0.0*10^9/L↓，红细胞计数3.10*10^12/L↓，红细胞压积0.29单位↓，血红蛋白101.0g/L↓，血小板计数2*10^9/L↓，Rh血型阳性单位P。2011年3月9日生化检验报告：直接胆红素6.2umol/L↑，白蛋白30.9g/L↓，白球比0.80单位↓，谷丙/谷草0.70单位↓，胱抑素C1.27mg/L↑，氯108.2mmol/L↑，磷0.72mmol/L↓，胆固醇3.61mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇1.87mmol/L↓，载脂蛋白A10.96g/L↓。2011年3月9日临检检验报告：血沉81mm/H↑。2011年3月9日免疫检验报告：α1微球蛋白23.10mg/L↑，β2微球蛋白2.440mg/L↑。2011年3月9日免疫检验报告：免疫球蛋白G30.80g/L↑，抗链球菌溶血素“O”210IU/ml↑，C-反应蛋白32.20mg/L↑，补体30.75g/L↓。ANA谱阴性，抗CCP阴性，胸片：1.两上肺斑片状阴影2.左肺门影偏大，
【现用药】
现在用药主要用巨和粒，申请血小板，患者无出血点、瘀斑、瘀点，自发出血！PLT一千指：1*10^9/L
【讨论】
诊断鉴别诊断？下一步诊疗？
病例来源：爱爱医
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入院3-08血常规 1335532 出院时血常规1335533 1335535
1335531 1.免疫性血小板减少症 2.肺炎 3.Ⅰ型呼吸衰竭 4.低血容量性休克 5.感染性休克 患者系“鼻衄三天”于2011-03-08步入病房，患者入院前三天无明显诱因出现左侧鼻腔少量出血，危鲜红色，能自止，患者未予重视。昨至**一院门诊查血常规示血小板2×109/L，白细胞3.13×109/L。今晨右侧鼻腔有少量鲜血，自止。今为进一步诊治收住入院。病程中患者无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无咯血，无呕血黑便，无头昏头痛，无肉眼血尿。食纳睡眠可。有“肺结核病史”一年，正规抗结核治疗八月。否认输血及药物过敏史。有关节炎病史三年余，未正规治疗。体格检查：T 36.2℃ P 70 次/分 R 18 次/分 BP 145/90 mmHg。神志清醒，发育正常，营养良好，正常面容，体型适中，步入病房，自主**，对答切题，查体合作。皮肤粘膜无黄染，无肝脏，无蜘蛛痣，无贫血貌。四肢散在针尖样暗红色瘀点，左肘部见两枚钱币大小瘀斑。全身浅表淋巴结无肿大。心肺腹部未及异常。双手皮肤发紫，部分皮损已结痂，无渗液。双手近端指间关节肿胀，无压痛，皮温低。4.实验室和器械检查：2011年3月10日 临检检验报告：白细胞总数 5.19 *10^9/L ，血红蛋白 99.6 g/L ↓，血小板计数 1 *10^9/L ↓。 入院后予输血小板，巨核粒升血小板，静脉丙球12.5g*3天冲击，未应用激素，但血小板无上升，复查仍为一千，请传染科会诊：患者无结核活动，故在2011-03-17 予达那唑、输血小板、甲强龙及特比奥升血小板，甲强龙60mg/d用三天后患者血小板仍无上升迹象。行骨穿示血小板减少（巨核全片23只），免疫分型及染色体正常。肝肾功能、凝血功能、自身抗体谱及类风湿因子亦正常，无关节炎证据。血沉81mm/H。请***省人民医院血液科会诊，建议1).继续甲强龙60mgbid激素治疗，2)输丙球 25gqd*5d,3)输新鲜冰冻血浆,同时特比奥加量至每日两支。便给予【2011-03-21患者甲强龙60mgq12h*6天后改为80mgqd渐减为20mgqd】，同时抑酸、护胃，患者血小板于04-03升至正常。04-05起患者高热，39℃以上，大汗淋漓，精神萎，血压下降 80/58mmHg，2011年04月06日 血气检验报告：PH 7.48 ↑，二氧化碳分压 27.00 mmHg ↓，氧分压 57.00 mmHg ↓，碳酸氢根 20.0 mmol/L ↓，二氧化碳总量 21.00 mmol/L ↓，氧饱和度 92 % ↓。胸部CT示两肺TB，部分钙化，左肺下叶炎症？肺脓肿？右肺散在肺大泡，左侧胸腔少量积液，纵隔内见多发肿大淋巴结。予加强补液，先后给予“万古、泰能1g q12h，拜复乐”抗感染，“静脉丙球”、输血浆等支持治疗，多巴胺升压。患者体温逐渐降至正常，血压平稳，予停用多巴胺及万古（共用三天），04-11患者间断低热、盗汗，2011年04月13日 免疫检验报告：C-反应蛋白 114.00 mg/L ↑。2011年04月12日 临检检验报告：白细胞总数 36.50 *10^9/L ↑，中性粒细胞比率 85.1 % ↑，血红蛋白 104.0 g/L ↓，血小板计数 237 *10^9/L 。2011年04月12日 临检检验报告：血沉 83 mm/H ↑。不排除肺结核活动可能，予出院，转上级医院继续治疗。 奥克 每日一次 每次一片强的松 每日一次 每次四片 每周减一片，注意监测血常规2011-03-08file:///C:DOCUME~1OwnerLOCALS~1Tempksohtmlwps_clip_image-11347.png2011-04-12file:///C:DOCUME~1OwnerLOCALS~1Tempksohtmlwps_clip_image-4230.pn**评:患者去年患有肺TB,正规抗痨八月,因血小板下降住院,经治疗后血小板升至正常，但出现发热，CT示左下肺大片阴影伴不张，少量左侧胸腔积液，听诊两肺背部广泛湿啰音，血白细胞升高，目前肺部病灶首先考虑肺部感染，加强抗感染，同时加强霉菌治疗。 预后：患者转至上海某医院查出霉菌感染，给予抗霉菌治疗好转出院。file:///C:DOCUME~1OwnerLOCALS~1Tempksohtmlwps_clip_image-23459.pngfile:///C:DOCUME~1OwnerLOCALS~1Tempksohtmlwps_clip_image-670.png 日期WBC(*10^9/L)Hb(g/l)Plt（*10^9/L） 2011-3-83.51012 2011-3-105.1999.61 2011-3-114.992.11 2011-3-123.8590.46 2011-3-144.8991.11 2011-3-154.1844 2011-3-219.74921 2011-3-289.541112 2011-3-3022.91083 2011-4-133.110136 2011-4-330.9100103 2011-4-659113228 2011-4-831.192.7237 2011-4-1026.4102247 2011-4-1236.5104237
有肺结核病史一年，肺结核怎么确的诊。 尿常规没查。
回复 8楼 qinhua2008 什么时候可整理出来？很期待。
这个病人严格按照最新的狼疮诊断标准的话其实是符合的：1：PLT下降。2：WBC下降。3：存在两个关节以上的滑膜炎（双手近端指间关节肿胀）。4：C3下降。其他的依据还包括IgG明显升高，血沉和CRP的上升，唯一不足的是抗体谱阴性。所以这个病人是原发性的免疫性血小板减少性紫癜还是因结缔组织病继发免疫性血小板减少性紫癜暂时还不能下结论。
最终诊断为免疫性血小板减少症 住院期间给予甲强龙60mg QD 辅以护胃抑酸治疗，输血小板，对症支持！ 出院时血小板升到正常。 总结整理中..............
进一步询问病史，查询以往所用药物情况。重复骨髓穿刺检查，治疗上除了输血小板外，用点铁剂看看，如右旋糖酐铁。
回复 5楼 mlhzm2006 已查，正常。
有没有查凝血功能和血小板抗体？
俺也来班门弄斧 患者中老年男性。以鼻衄、血小板减少为主要病例特点。 按照版主提供的病史和辅助检查结果。骨穿：：血小板减少（巨核细胞全片23只） 粒细左移 血常规三系里面只有血小板减少，其他两系基本正常。可以排除血液病。起码可以排除恶性血液病。再者：无肝硬化、脾亢进等临床特点。但缺乏B超支持(为何不做腹部B超呢？) 白球比例倒置。 按照血小板减少的以下疾病分析： 1骨髓生成血小板不足 2白血病 3再生障碍性贫血 4阵发性睡眠性血红蛋白尿 5酗酒 6巨幼细胞贫血 7某些骨髓疾病 8血小板滞留在肿大脾脏中 9肝硬化伴充血性脾肿大 10骨髓纤维化 11戈谢病 12血小板被稀释 13大量输血或血液置换(贮存血中血小板很少) 14体外循环手术 15血小板消耗或破坏过多 16特发性血小板减少性紫癜 17HIV感染 18输血后紫癜 19某些药物如肝素、奎宁、磺胺类抗菌素、一些口服 20糖尿病用药、金制剂、利福平等 21淋巴瘤 22系统性红斑狼疮 23血管内凝血性疾病如产科并发症、癌症、革兰氏阴 24性菌败血症、创伤性脑损伤等 25血栓性血小板减少性紫癜 26溶血性尿毒症综合征 27成人呼吸窘迫综合征 28严重感染伴败血症 基本上可以排除2、3、5、6、7、9、10、13、14、18、22、23、24、26、28项 患者有结核病史。在抗痨过程当中，就出现明显血小板减少。综合分析除了楼主考虑的免疫性血小板减少外。我觉得药物性也要考虑。部分患者对于药物的反应是非常敏感的。ITP女性多见。 进一步检查有必要完善以下 1.再次骨穿 2.肝脾B超 3.HIV抗体 4.combas试验 5再次复查肝功能 6免疫生化 治疗上 1停用一切可以导致血小板减少的药物 2.继续输血小板 3激素治疗 4切忌过度活动，避免颅内出血
回复 2楼 开心军医 血小板一千是指血小板数量为：1*10^9(1乘以10的9次方)
不是很专业，欢迎拍砖，有几个疑问： 1、有肺结核病史一年，正规抗结核治疗八月，是肺结核痊愈还是别的什么原因终止抗结核治疗？ 2、心律和脉搏不一致还是误差？ 3、类风湿关节炎平常如何治疗？PLT 一千具体是多少？ 患者血小板急剧减少，再生障碍性贫血、骨髓纤维化、急性白血病、放射线损伤等因素会使血小板减少。此外本例结核病患者，大量结核杆菌及严重毒血症可抑制骨髓巨核细胞生产血小板，细菌内毒素和外毒素也可破坏血小板。抗结核药引起血常规异常较肝功异常少见，其中血小板减少又较白细胞减少少见，引起这类变化的抗结核药主要是利福平。利福平的不良反应主要是：肝毒性：表现转氨酶升高，肝肿大，过敏反应：间歇用药较每日连续用药更易发生过敏反应，表现为药物热、皮肤瘙痒、皮疹，严重者导致剥脱性皮炎，嗜酸性粒细胞增多，血小板减少，粒细胞减少，血红蛋白减少，急性肾功能衰竭，严重时发生过敏性休克等；如果查不出原因，还需要考虑这个目前还没有完全明了的疾病—原发性血小板减少性紫癜。 该患者的病程短，还不符合难治性ITP的诊断标准。可以结合目前的治疗的基础上适当使用糖皮质激素治疗。ITP患者早期应用大量激素后，出血现象可较快好转。目前仍主张在发病1个月内（特别是2周内）病情为中度以上或发病时间虽长，但病情属重度以上的病人应给予激素治疗。用药原则是早期、大量、短程。适当加用抗结核药物（利福平使用可能更要小心）。