【 一般资料】 患者，女性，86岁
【 主诉】 因“反复上腹痛、腹胀5年余，再发7天”于2011年3月2日16时50分非急诊步行入院。
【 病史】 患者病史特点及入院情况：1、患者老年女性，病程长，起病急。2、自诉于5年余前在无明显诱因下出现腹痛，以上腹痛明显，呈隐痛，疼痛无放射他处，与饥饱无关，伴腹胀、恶心、反酸、纳差症状，病后多自行口服药物治疗（具体用药不详），上述症状可缓解，但以上症状反复发作，于7天前上诉症状再发，伴乏力、纳差、活动时气促症状，休息后可缓解。无发热、畏寒、盗汗、呕吐、解水样便、柏油样便、胸痛、心悸、解水样便、柏油便、尿频、尿痛、血尿症状。病后出曾在当地卫生院输液治疗2天（具体用药不详），上述症状未见缓解了，由于日渐影响日常生活，于2011-3-2为进一步诊治到我院就诊，门诊拟“慢性胃炎”收入院。病后精神、睡眠、食欲欠佳。大小便均正常。自发病以来未见下降。
【 查体】 T36.3℃、P68次/分、R24次、BP90/50mmHg，神清，精神欠佳，偏瘦体型、自动**，查体合作，舌淡苔白，脉虚弱。桶状胸，肋间隙增宽，双肺语颤减弱，双肺叩诊过清音，双肺呼吸粗，未闻及啰音。心界不大，HR94次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢掌指（趾）关畸形，活动受限。 
【 既往史】 既往有30余年的反复四肢关节疼痛病史，10余年的反复咳嗽、咳痰、气促病史，具体诊疗经过不详。有饮酒嗜好，日饮低度农家酒约1000ml。
【 西医诊断依据】 1、患者老年女性，病程长，起病急。2、入院主要以上腹痛、腹胀、气促为主要表现，查体：T36.3℃、P68次/分、R24次、BP90/50mmHg，神清，精神欠佳，偏瘦体型、自动**，查体合作，舌淡苔白，脉虚弱。桶状胸，肋间隙增宽，双肺语颤减弱，双肺叩诊过清音，双肺呼吸粗，未闻及啰音。心界不大，HR94次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢掌指（趾）关畸形，活动受限。3、既往有30余年的反复四肢关节疼痛病史，10余年的反复咳嗽、咳痰、气促病史，具体诊疗经过不详。有饮酒嗜好，日饮低度农家酒约1000ml。
【 鉴别诊断】 1、胃癌：可行上消化道钡餐检查，必要时外院行电子胃镜检查，放大内镜和染色内镜对鉴别有帮助，但最终必须依靠直视下取活组织检查鉴别。2、消化性溃疡：一般变现为发作性上腹痛痛，有周期性和节律性，多好发于秋冬和冬春之交。X线钡餐龛影，可发现溃疡龛影或其间接征象。外院胃镜检查可见粘膜溃疡。3、慢性胆囊炎：表现反复发作右上腹隐痛，进食油脂食物常加重。B超可见胆囊炎性改变，X线静脉胆道造影时，胆囊显影淡薄或不显影。多合并胆结石超声，影像学检查往往显示胆囊或胆管内有结石阴影。
【 入院诊断】 1、慢性胃炎2、慢性阻塞性肺疾病3、类风湿性关节炎
【 诊疗计划】 1、完善三大常规、生化、肝功、血脂、ECG、立位腹平片、腹部B超、泌尿系B超等辅助检查。2、予一联抗生素抗炎、抑制胃酸、支气管舒张药改善肺通气、营养等对症支持治疗。
【 诊疗过程】 2011-03-0310:00今日随科主任查房，患者家属代诉上腹部疼痛、乏力、咳白色痰、纳差、乏力、气促等症，睡眠、食欲欠佳，大小便未见异常。查体：T36℃、P72次/分、R22次、BP110/73mmHg，神清，精神欠佳，少语，偏瘦体型、半座卧位，桶状胸，肋间隙增宽，双肺语颤减弱，双肺叩诊过清音，双肺呼吸粗，未闻及啰音。心界不大，HR68次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢掌指（趾）关畸形，活动受限。心电图：正常科主任查房后指出：患者临床表现为上腹痛痛，伴呕吐，查体上腹压痛。初步诊断：慢性胃炎，本病需与胃溃疡、胃癌、心梗等病鉴别诊断。患者伴有反复长期咳痰、咳痰、气促症状。查体：桶状胸、两肺叩诊过清音，两肺呼吸音粗。诊断：慢性阻塞性肺疾病。治疗上给予一联抗生素抗炎、抑制胃酸、支气管舒张药改善肺通气、营养等对症支持治疗。完善各项辅助检查，待辅查回复，随时调整治疗方案。2011-03-0317:00患者于16:00出现呼吸困难，气促症状。无发热、畏寒、盗汗、呕吐、解水样便、柏油样便、胸痛、心悸症状。睡眠、食欲尚可，大小便未见异常。查体：T37.2℃、P110次/分、R26次、BP152/83mmHg，神清，精神欠佳，少语，偏瘦体型、半座卧位，桶状胸，肋间隙增宽，双肺语颤减弱，双肺叩诊过清音，双肺呼吸粗，未闻及啰音。心界不大，HR130次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢掌指（趾）关畸形，活动受限。床边心电图：窦性心动过速。全血细胞计数+三分类：WBC28.4×109/L；RBC3.37×1012/L；HGB81g/L；PLT167×109/L；LYM：6.1%；GRA：79.4%。尿蛋白（+）肝功能：总胆红素107.0mmol/l、直接胆红80mmol/l、间接胆红27mmol/l、总蛋白57.9g/l、白蛋白32.7g/l、球蛋白25.2g/l、ALT101.1u/l、AST105.9u/l血生化：K：4.2mmol/l、Na：135.9mmol/l、CO2CP:15.5mmol/l、GLU:1.67mmol/l、Cr：234.4umol/l、Bu：18.8mmol/l.血脂四项：TC:2.29mmol/L；TG:1.95mmol/L;HDL-C:0.4mmol/L;LDI-C:1.01mmol/L，随机血糖：7.2mmol/L。考虑诊断：1、重症肺炎；2、急性心力衰竭；3、代谢性酸中毒；4、慢性阻塞性肺疾病；5、酒精性肝硬化？；6、肾功能损害；7、低血糖；8慢性胃炎；9、类风湿性关节炎。患者病情危重，极易并发肺性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常、休克、呼吸衰竭、呼吸窘迫综合症、消化道出血、弥散性血管内凝血。病情危重，告书面病重，将患者病情告知患者家属，患者家属表示理解。治疗上给予大流量吸氧，持续心电监护及利尿、强心、两联抗生素、纠酸等对症支持治疗。患者16：40患者气促缓解，T36.8℃、P130次/分、R24次、BP140/70mmHg，精神欠佳，少语，偏瘦体型、半座卧位，桶状胸，肋间隙增宽，双肺语颤减弱，双肺叩诊过清音，双肺呼吸粗，可闻散在湿性啰音。心界不大，HR130次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。患者病情稳步。嘱下班值班医生密切观察患者病情变化。2011-3-4-09:00抢救记录患者于2011-3-4-07：46突然出现神志不清、呼吸变慢、变浅、心律减慢30-50次/分，血压测不到，脉搏触摸不出，立即给予胸外心脏按压，兴奋呼吸中枢。并于07:48给予“多巴胺”20mg静注升压，“洛贝林”0.375和“阿拉明”3mg兴奋呼吸，“肾上腺素”1mg静注加强心脏收缩，“多巴胺”静脉20mg加入生理盐水250ml滴注升压，并持续胸外心脏按压等处理，但患者心跳、呼吸无恢复。于2011-3-4-08:00主任看过病人后，指示再次继续分别使用“洛贝林”0.375、“阿拉明”3mg、“利多卡因”0.1、“肾上腺素”2mg静注，持续心脏按压，患者心跳、呼吸无恢复，心电监护心电提示直线，分别于08时09分静注“肾上腺素”3mg，08时12分给予“肾上腺素”5mg静注加强心脏收缩后，患者心跳、呼吸无恢复，心电图示呈一直线，继续做胸外心脏按压。于2011-3-4-08:18心电图示无窦性心心律，心电图呈一直线，在抢救35分钟后，于2011-3-4-08:18宣布临床死亡。在场家属对抢救过程和态度无异议。
【 死亡原因】 全身多器官功能衰竭
【 死亡诊断】 1、重症肺炎2、急性左心衰竭3、代谢性酸中毒4、慢性阻塞性肺疾病5、慢性胃炎6、类风湿性关节炎7、酒精性肝硬化？8、肾功能损害9、低血糖