【病案介绍】
主诉
女，78岁，体重70kg，汉族，退休。
双下肢无力1月，尿急、尿频，双下肢酸涨不适半月，加重1天。
既往史
既往无高血压、糖尿病史，无肝炎、结核病史，无药物过敏史，预防接种史不详。
个人史
生于外地，到本地10余天，未到过疫区及牧区，患者常年口服去痛片，无其他特殊不良生活嗜好。
查体
T：36.4℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：160/80mmHg
发育正常，体型偏胖，神情语明，主动**，查体合作。双上肢及双下肢满布黑斑，躯干部有少许黑斑。皮肤干燥，皮肤、黏膜无黄染、出血点，淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。耳鼻外观无异常，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体不大；颈软，无抵抗；气管居中，甲状腺不大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，无血管杂音；胸廓对称，无畸形，触诊语颤均等，无增强及减弱，左季肋部广泛压痛，疼痛不沿神经分布，无红肿、皮肤不热、无疱疹，双肺叩诊清音，双肺听诊未闻及干湿啰音，肺肝浊音界位于锁骨中线第五肋间，心前区无隆起，心脏听诊无器质性病变，心律90次/分，心律不齐。腹部膨隆、腹无压痛，肝脾无肿大。双侧巴氏征及克氏征阴性。
辅助检查
发育正常，体型偏胖，神情语明，主动**，查体合作。双上肢及双下肢满布黑斑，躯干部有少许黑斑。皮肤干燥，皮肤、黏膜无黄染、出血点，淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。耳鼻外观无异常，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体不大；颈软，无抵抗；气管居中，甲状腺不大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，无血管杂音；胸廓对称，无畸形，触诊语颤均等，无增强及减弱，左季肋部广泛压痛，疼痛不沿神经分布，无红肿、皮肤不热、无疱疹，双肺叩诊清音，双肺听诊未闻及干湿啰音，肺肝浊音界位于锁骨中线第五肋间，心前区无隆起，心脏听诊无器质性病变，心律90次/分，心律不齐。腹部膨隆、腹无压痛，肝脾无肿大。双侧巴氏征及克氏征阴性。
【其他】
【病史】
缘于1月前无明显诱因出现头痛、恶心、呕吐一次，伴双下肢乏力，去当地医院做CT诊断为“右侧脑室体旁腔隙性脑梗塞、脑萎缩。”给予抗血小板、改善微循环、支持对症治疗，具体用药不详。一月来感觉双下肢无力，活动后可缓解，但稍长时间活动后又感无力。上肢无异常感觉。半月前出现夜尿增多，每晚10次左右，一次尿量100ml左右，伴尿急，小便时无解大便感，无尿痛、尿血，无发热，无腹痛，饮水不多。夜间感觉双下肢双下肢酸涨不适，**、揉搓、活动不能缓解，白天无不适感，上肢无异常。1天前尿频加重，白天6-7次，夜晚每半小时一次，不能入睡。患者自发病以来，时有轻微头痛头晕，左肋部疼痛2次，自贴风湿膏好转，精神可、睡眠差；大便如常。
【家族史】
无家族遗传病史。
【请教】
患者可能是哪种病？1进一步检查：你认为还需要做什麽检查？2治疗：该患者应如何治疗？3治疗经过和病情变化
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论
先看~~
可以给雌激素治疗
建议中医治疗
回复 5楼 小鼹鼠 患者已经用了14天的奥扎格雷钠，刚停药一周故未用。患者正在口服阿司匹林、曲克芦丁、西比灵等药物。 患者夜间感觉双下肢双下肢酸涨不适，**、揉搓、活动不能缓解，不考虑不宁腿综合症。 已经让患者停用去痛片，尿常规正常，患者经济条件不好，不愿再做检查。VB12我会加上。
1.缘于1月前无明显诱因出现头痛、恶心、呕吐一次，伴双下肢乏力，去当地医院做CT诊断为“右侧脑室体旁腔隙性脑梗塞、脑萎缩。” BP160/80mmHg，这个诊断已成立，可以继续楼主那样扩血管治疗，可是我一般喜欢用抗血小板药物如 曲可芦丁或奥扎格雷纳，再加一组营养脑细胞的药物，常用胞二磷胆碱。诊断（腔隙性脑梗塞、脑萎缩，高血压二级） 2.患者一月来感觉双下肢无力，活动后可缓解，但稍长时间活动后又感无力。夜间感觉双下肢双下肢酸涨不适，**、揉搓、活动不能缓解，白天无不适感，上肢无异常。这些症状我想单纯的动脉硬化症也可以引起，像咱们常说的不宁腿综合症。 3.患者半月前出现夜尿增多，每晚10次左右，一次尿量100ml左右，伴尿急，夜间感觉双下肢双下肢酸涨不适，**、揉搓、活动不能缓解，白天无不适感，上肢无异常。1天前尿频加重，白天6-7次，夜晚每半小时一次，不能入睡，，今日查血糖发现患者血糖高：空腹血糖：8.1mmol/L 餐后2h血糖：10.8 mmol/L. 餐后3h血糖：10.6mmol/L 以上这些症状体征及检查，一方面可以考虑二楼说的，糖尿病引起的神经损伤，如神经性膀胱病，肋间神经炎。另一方面，患者高血压，且常年口服去痛片，导致肾脏的最终损伤。 在楼主的治疗中，可不可以把b12或弥可宝这样的药加上。停止服用去痛片，检查肾功能。
治疗经过和病情变化： 今日查血糖发现患者血糖高：空腹血糖：8.1mmol/L 餐后2h血糖：10.8 mmol/L. 餐后3h血糖：10.6mmol/L，给予二甲双胍肠溶片 0.25 日二次口服，嘱患者控制饮食。
进一步的做脑部CT排除有没有垂体肿瘤，做电解质的检查看钾、钙的情况，还要考虑有没有肾小球的动脉硬化引起的尿浓缩功能不好，神经性膀胱充盈障碍等，个人愚见望明示
治疗经过和病情变化： 用药如下：川芎嗪 120Mg、葛根素 0.2.分别入液静点。口服阿替洛尔12.5日二次，舒乐安定 每晚一片，谷维素、维生素B1 日三次。 舍尼亭 【通用名称】酒石酸托特罗定片 【功效主治】本品适用于因膀胱过度兴奋引起的尿频、尿急或紧迫性尿失禁症状的治疗。 【化学成分】 本品主要成分为（R）-N，N-二异丙基-3-（2-羟基-5-甲基苯基）-3-苯基***L（+）-酒石酸盐。 【药理作用】 本品用于缓解膀胱过度活动所致的尿频、尿急和紧迫性尿失禁症状，为竞争性M胆碱受体阻滞剂。动物试验结果提示本品对膀胱的选择性高于唾液腺，但尚未得到临床的证实。本品口服后经肝脏代谢成起主要药理作用的活性代谢产物5-羟甲基衍生物，其抗胆碱活性与本品相近。两者对M胆碱受体均具有高选择性，对其他神经递质的受体和潜在的细胞靶点（如钙通道）的作用或亲和力很弱。 【药物相互作用】 与其它具抗胆碱作用的药物合并给药时可增强治疗作用但也增强不良反应。反之毒蕈碱受体激动剂可降低本品的疗效。 其它药物因需细胞色素P450 2D6(CYP 2D6)或CYP3A4进行代谢或能抑制细胞色素活性，所以可能与本品发生药代动力学上的相互作用。如与氟西汀(氟西汀是CYP2D6的强抑制剂，氟西汀被代谢成去甲基氟西汀是CYP3A4的抑制剂)合并给药可轻度增加非结合型托特罗定及其5-羟甲基代谢产物量但这并不引起明显临床意义的相互作用。如要合并使用较强作用的CYP3A4抑制剂如大环素抗生素（红霉素和克拉霉素）、抗真菌药(酮康唑、咪康唑、伊曲康唑)应十分谨慎。临床研究显示本品与华法林或口服避孕药(左炔诺孕酮/炔雌醇)合并给药无相互作用。临床研究结果也未显示本品抑制了CYP2D6、2C19、3A4或1A2的活性。 【不良反应】 本品的副作用一般可以耐受，停药后即可消失。 本品可引起轻、中度抗胆碱能作用，如口干、消化不良和泪液减少。 常见： 自主神经系统：口干； （>1/100） 胃肠系统：消化不良、便秘、腹痛、胀气、呕吐； 全身性：头痛； 眼：干眼病； 皮肤：皮肤干燥； 精神：思睡、神经质； 中枢神经系统：感觉异常。 不很常见： 自主神经系统：调节失调； （<1/100） 全身性：胸痛。 少见 全身性：过敏反应； （1/1000） 泌尿系统：尿闭； 中枢神经系统：精神混乱。 【禁忌症】 1 尿潴留、胃滞纳、未经控制的窄角型青光眼患者禁用。 2 已证实对本品有过敏反应的患者禁用。 3 重症肌无力患者、严重的溃疡性结肠炎患者、中毒性巨结肠患者禁用。 【产品规格】 2mg 【用法用量】 初始的推荐剂量为每次2mg，每日二次。根据病人的反应和耐受程度，剂量可下调到每次1mg，每日二次。对于肝功能不全或正在服用CYP3A4抑制剂(见药物相互作用)的患者，推荐剂量是每次1mg，每日二次。 【贮藏方法】 密闭，室温保存。 【注意事项】 1 服用本品可能引起视力模糊，用药期间驾驶车辆、开动机器和进行危险作业者应当注意。 2 肝功能明显低下的患者，每次剂量不得超过半片（1mg）。 3 肾功能低下的患者、自主性神经疾病患者、裂孔疝患者慎用本品。 4 由于尿潴留的风险，本品慎用于膀胱出口梗阻的病人；由于胃滞纳的风险，也慎用于患胃肠道梗阻性疾病，如幽门狭窄的患者； 5 尚无儿童用药经验，不推荐儿童使用。 6 孕妇慎用本品，哺乳期间服用本品应停止哺乳。