【病案介绍】
主诉
发育正常，营养中等，神情语明，主动**，查体合作。全身皮肤潮湿、粘膜无黄染、出血点及瘀斑，淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。耳鼻外观无异常，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体不大；颈软，无抵抗；气管居中，甲状腺不大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，无血管杂音；胸廓对称，无畸形，触诊语颤均等，无增强及减弱，双肺叩诊清音，双肺听诊未闻及干湿啰音肺肝浊音界位于锁骨中线第五肋间，心前区无隆起，心脏听诊无器质性病变，心律112次/分。右下腹可见一约5CM斜行手术瘢痕。未见肠形及蠕动波，腹平软、脐周有轻压痛，无反跳痛。肠鸣音5次/分，肝脾无肿大。双手及双臂颤抖，双侧巴氏征及克氏征阴性。
既往史
发育正常，营养中等，神情语明，主动**，查体合作。全身皮肤潮湿、粘膜无黄染、出血点及瘀斑，淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。耳鼻外观无异常，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体不大；颈软，无抵抗；气管居中，甲状腺不大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，无血管杂音；胸廓对称，无畸形，触诊语颤均等，无增强及减弱，双肺叩诊清音，双肺听诊未闻及干湿啰音肺肝浊音界位于锁骨中线第五肋间，心前区无隆起，心脏听诊无器质性病变，心律112次/分。右下腹可见一约5CM斜行手术瘢痕。未见肠形及蠕动波，腹平软、脐周有轻压痛，无反跳痛。肠鸣音5次/分，肝脾无肿大。双手及双臂颤抖，双侧巴氏征及克氏征阴性。
查体
T：36℃，P：100次/分，R：20次/分，BP：170/100mmHg
发育正常，营养中等，神情语明，主动**，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及瘀斑，淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。耳鼻外观无异常，口周无发绀，咽红，扁桃体不大；颈软，无抵抗；气管居中，甲状腺不大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，无血管杂音；胸廓对称，无畸形，触诊语颤均等，无增强及减弱，双肺叩清音，双肺听诊未闻及干湿啰音肺肝浊音界位于锁骨中线第五肋间，心前区无隆起，心脏听诊无器质性病变，P100次/分。腹部膨隆、未见肠形及蠕动波，肝脾无肿大。双侧巴氏征及克氏征阴性。右大腿外侧见2处手术疤痕，分别约20CM、10CM大小。
辅助检查
发育正常，营养中等，神情语明，主动**，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及瘀斑，淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。耳鼻外观无异常，口周无发绀，咽红，扁桃体不大；颈软，无抵抗；气管居中，甲状腺不大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，无血管杂音；胸廓对称，无畸形，触诊语颤均等，无增强及减弱，双肺叩清音，双肺听诊未闻及干湿啰音肺肝浊音界位于锁骨中线第五肋间，心前区无隆起，心脏听诊无器质性病变，P100次/分。腹部膨隆、未见肠形及蠕动波，肝脾无肿大。双侧巴氏征及克氏征阴性。右大腿外侧见2处手术疤痕，分别约20CM、10CM大小。
【诊治过程】
诊治经过
发育正常，营养中等，神情语明，主动**，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及瘀斑，淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。耳鼻外观无异常，口周无发绀，咽红，扁桃体不大；颈软，无抵抗；气管居中，甲状腺不大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，无血管杂音；胸廓对称，无畸形，触诊语颤均等，无增强及减弱，双肺叩清音，双肺听诊未闻及干湿啰音肺肝浊音界位于锁骨中线第五肋间，心前区无隆起，心脏听诊无器质性病变，P100次/分。腹部膨隆、未见肠形及蠕动波，肝脾无肿大。双侧巴氏征及克氏征阴性。右大腿外侧见2处手术疤痕，分别约20CM、10CM大小。
诊断结果
发育正常，营养中等，神情语明，主动**，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及瘀斑，淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。耳鼻外观无异常，口周无发绀，咽红，扁桃体不大；颈软，无抵抗；气管居中，甲状腺不大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，无血管杂音；胸廓对称，无畸形，触诊语颤均等，无增强及减弱，双肺叩清音，双肺听诊未闻及干湿啰音肺肝浊音界位于锁骨中线第五肋间，心前区无隆起，心脏听诊无器质性病变，P100次/分。腹部膨隆、未见肠形及蠕动波，肝脾无肿大。双侧巴氏征及克氏征阴性。右大腿外侧见2处手术疤痕，分别约20CM、10CM大小。
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论
温病条辨： 定风，复脉，阿胶类。
首先这种病案不利于诊断，病案之要求在于突出阳性症状、体征、相关的病史。这是中国现代医院的恶习，极待改革。 通观病案后难下中医辨证结论，请高手定夺吧。
肾宝吃的 补得太过了的缘故吧 养养肾阴 活血通脉 看看
应该写成中医的病案形式，这样大家才能给予建议！