首先该患者明确存在的是心衰，颈静脉充盈，肝脏肿大，下肢水肿均支持右心衰竭，该患者尚存在劳力型心悸、胸闷，高血压病史，考虑全心衰。另外存在早搏、心尖部收缩期杂音，不能排除合并血栓形成，血栓脱落导致脑栓塞可能性比较大尤其是脑干等重要部位，并有相应的神经体征支持。治疗上促醒，降低脑水肿，改善心肌供血，纠正心衰，大体是不错的，至少不违反原则。

应该查一下CT

继续指点！

楼主分析的比较细致。该患还要考虑有无DIC的可能，因为临床有球结膜出血，血尿，血小板减少，PT延长，FIB低 ... liyongmg 发表于 2010-5-25 22:19 http://www.iiyi.com/bbs/images/common/back.gif 分析的有道理！

首先我觉得从描述的讲，好象应该是深昏迷吧。再就是神经系统的检查没有描述。

楼主分析的比较细致。该患还要考虑有无DIC的可能，因为临床有球结膜出血，血尿，血小板减少，PT延长，FIB低值。昏迷应是脑血管意外所致，高度考虑脑出血，可能是DIC的一部分。

大家谈谈治疗问题！

该患者的诊断上存在好多疑惑，昏迷的原因到底是什么？我们目前只是推测或猜测而已。这也是我们拿出来讨论的主要原因。下面简单谈谈自己的见解，望大家斧正！ 存在的疑惑： 1，患者的病史不甚详细；原因是该丈夫弱智，叙述不清，只是说嫁过来后一年多，经常在家打点滴，不能从事劳作，活动后就喘。患者本人处于昏迷状态，更不用说叙述病史了。这就给我们临床诊断与治疗出了一个很大的难题。 2，患者病情危重，不便于做进一步检查； 3，患者住院时间短，第二天就奄奄一息了，自动出院，住院时间短。 诊断问题： 1，通过查体，患者眼睑充血，瞳孔不等大，我们首先考虑到是脑部疾病可能性大，是缺血性还是出血性？没有做颅CT与腰穿，不能明确；但化验回报后PLT低，INR高，尿为血尿，虽然血压不是很高（Bp140/100mmHg ），有出血的潜在危险，还是考虑出血性可能性大；而且瞳孔不等大，进一步考虑有脑疝形成，所以当时给予利尿，不管是心衰还是ICH，二者皆可，没有采取积极的脱水，没给予甘露醇，胆当时给予温和的甘油果糖。这是一种解释。 2，关于脑部疾病，还有缺血性、占位性等，由于患者心脏功能差，考虑脑栓塞也不是没有道理；至于占位性病变，多有头痛、癫痫、恶心吐等症状，家属虽然弱智，但还是能够简单叙述一些平时患者但情况的，所以基本能够排除； 3，考虑肝昏迷，由于患者心脏功能极差，查体见颈静脉充盈，双下肢高度水肿。说明有右心衰，这就说明患者心衰是全心衰，病史时间较长，导致心源性肝硬化但可能性极大，而且化验有凝血价值差、血糖偏低、酶学高等这都支持；但肝脏大不支持肝硬化，瞳孔不等大斩断肝昏迷似乎有些牵强了，这就不支持肝昏迷诊断；而是更支持ICH的附证了。 4，患者是否存在J急性心肌梗死(AMI)，也有证据支持，1）。心肌酶学高，虽然CK不高，cTnI-，不说明没有AMI，也许AMI超过超急期，CK、cTnI-已经逾高峰期；2），从心电图上看，胸前导联R波递增不良；3），有CAD的病史；4），有高血压病史。尽管如此，也不能明确其诊断。 5，其他 比较明确的诊断： 1），CHD CHF心功能Ⅳ级（NYHA分级） 2），高血压病（2级、高危组） 3），心律失常——不完全性右束支传导阻滞、室性早搏、干扰性房室脱节、加速性室性自主心律、室性融合波、窦性夺获。 4），离子紊乱、酸碱失衡 5），昏迷原因待查 脑出血？ 低血糖

本病人属疑难杂症之列。诊断不明。但主症为心悸，气短，昏迷。阳性体征以右心大为主。心电图有电交替，心尖部VPC.所以我们可以判断其有心包积液可能。需要进一步检查心包积液的原因。另外可以导致右心大的疾病均应考虑。至于昏迷原因我认为据相关资料我们无从判断。但是临床昏迷者多有心脑原因导致。可以从这方面进一步探索。

楼主你好： 患者昏迷状态，双侧瞳孔不等大，对光反应消失，怎么没有做头颅CT排除下脑出血？ 显然患者心、脑、肾、眼底都有损害，K:2.4及CL：86，应该及时处理

请斑竹发表一下您的意见？

xuexi le

处理后的心电图，看看如何？

入院时的心电图

心电图不清楚 能重新传个清楚的吗

22：50的心电图

心电图