20年受反复咳嗽咳痰折磨，你能帮助他么！
黎凯其他科室-全科 医师
更新时间：2013-08-09 20:56
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【病案介绍】
主诉
男，70岁，汉族，农民。
反复咳嗽咳痰20年，气促伴双足肿半年，加重伴腹胀10天
既往史
否认既往有糖尿病、高血压等慢性疾病史，否认有心脏、肾脏、颅脑等重要脏器疾病史。无肝炎、结核病史，无药物过敏史，预防接种史不详。生于本地，未到过疫区及牧区，无性病，有吸烟史，偶有饮酒。无家族遗传病史。
查体
T：36.8℃，P：90次/分，R：24次/分，BP：117/66mmHg
发育正常，肥胖，神志清楚，急性病容，半卧位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及瘀斑，淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔3mm，对光反射存在，无眼球震颤。耳鼻外观无异常，口周发绀，咽无充血，扁桃体不大；颈软，无抵抗；气管居中，甲状腺不大，颈静脉怒张，无血管杂音；桶状胸，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音音。心前区无隆起，心脏左右扩大，心律90次/分，律不整，闻及3-4次/分早博，听诊无杂音；腹胀，肌软，腹无压痛。肝于肋下1CM可触及，质软，肝颈静脉回流征阳性，脾未触及，腹未触及肿块，移动性浊音阳性。两下肢中度浮肿，呈凹陷性。
辅助检查
发育正常，肥胖，神志清楚，急性病容，半卧位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及瘀斑，淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔3mm，对光反射存在，无眼球震颤。耳鼻外观无异常，口周发绀，咽无充血，扁桃体不大；颈软，无抵抗；气管居中，甲状腺不大，颈静脉怒张，无血管杂音；桶状胸，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音音。心前区无隆起，心脏左右扩大，心律90次/分，律不整，闻及3-4次/分早博，听诊无杂音；腹胀，肌软，腹无压痛。肝于肋下1CM可触及，质软，肝颈静脉回流征阳性，脾未触及，腹未触及肿块，移动性浊音阳性。两下肢中度浮肿，呈凹陷性。
【诊治过程】
诊治经过
发育正常，肥胖，神志清楚，急性病容，半卧位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及瘀斑，淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔3mm，对光反射存在，无眼球震颤。耳鼻外观无异常，口周发绀，咽无充血，扁桃体不大；颈软，无抵抗；气管居中，甲状腺不大，颈静脉怒张，无血管杂音；桶状胸，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音音。心前区无隆起，心脏左右扩大，心律90次/分，律不整，闻及3-4次/分早博，听诊无杂音；腹胀，肌软，腹无压痛。肝于肋下1CM可触及，质软，肝颈静脉回流征阳性，脾未触及，腹未触及肿块，移动性浊音阳性。两下肢中度浮肿，呈凹陷性。
诊断结果
发育正常，肥胖，神志清楚，急性病容，半卧位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及瘀斑，淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔3mm，对光反射存在，无眼球震颤。耳鼻外观无异常，口周发绀，咽无充血，扁桃体不大；颈软，无抵抗；气管居中，甲状腺不大，颈静脉怒张，无血管杂音；桶状胸，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音音。心前区无隆起，心脏左右扩大，心律90次/分，律不整，闻及3-4次/分早博，听诊无杂音；腹胀，肌软，腹无压痛。肝于肋下1CM可触及，质软，肝颈静脉回流征阳性，脾未触及，腹未触及肿块，移动性浊音阳性。两下肢中度浮肿，呈凹陷性。
【其他】
【病史】
患者20年前反复出现咳嗽，呈阵发性连声咳嗽，不剧，非**性，无金属样音，以晨起时及白天为主，咳白色泡沫痰及粘痰，有时有黄色脓痰，受凉常为明显诱因，多于冬春季节加重，天气转暖症状缓解，每年持续2~3个月以上。无潮热、盗汗、咯血，无胸痛、胸闷、心悸，无声音嘶哑、吞咽困难，无下肢浮肿。发作时于当地诊所予抗炎、化痰等治疗，症状可缓解，一直未予正规诊治。半年前开始出现心悸、气促，先为较重活动后如爬4、5层楼出现，逐渐加重至较轻活动后如走平路、扫地即感气急，伴两下肢浮肿，呈凹陷性，无阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰，无胸闷痛，反复在当地治疗，症状有所缓解。10天前心悸、气促明显加重，轻微活动即感胸闷、心悸、气急，伴伴腹胀，两下肢浮肿，呈凹陷性，尿量较前减少，无畏寒、发热，无恶心、呕吐、腹痛，无腰痛、血尿，无阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰，在当地治疗，症状无明显改善。为进一步治疗，今来本院收住治疗。患者自发病以来精神、睡眠差，胃纳尚可，无诉头痛，无二便失禁，尿量较前少。
【请教】
这个患者诊断是不难的，关键是治疗。我的一同事管的病人，治疗效果欠佳，现来向大家请教一下！
病例来源：爱爱医
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全部评论
可加用阿奇,减少地米的用量,川芎嗪改用香丹!
COPD 1首先治疗最重要的是 抗感染，抗生素一般二联使用，必要时注意加抗厌氧菌药，由于患者慢支，肺气肿，肺心病时间较长，以前诊治抗生素使用应该较多种类复杂，所以选择敏感抗生素较关键。2；患者，活动后呼吸困难，肝颈征阳性，肝大，上腹胀闷不适，恶心，食欲差，腹水，下肢水肿，明显 右心衰表现。3；可能患者饮食水差加上用袢利尿剂，注意钾的丢失，维持电解质平衡。 治疗上，在你上述基础上连用抗生素+减轻心脏前后负荷（酚妥拉明应用）+必要时，强心甙类药物。
诊断是基本明确的。我简单说说同事的治疗：第1天用药如下：1、盐水100+头孢哌酮舒巴坦2.0+地米5Mg ivgtt Bid；2、5%糖水250+氨茶碱0.25+地迷5mg ivgtt gd；3、5%糖水100+Vitc2.0+vitB6 0.2 ivgtt gd。 安体舒通40mg po bid，双氢克尿塞25mg po bid，甘草合剂 10mL tid，10%KCL 10ML TID，持续低流量吸氧。第2天查房，气促有所减轻，咳少量浓痰，双下肢浮肿无明显减轻，尿量少，一天约800ML，遂加50%糖水+速尿20MG IV GD（此后连用五天），安体舒通和HCT加用到TID。第3天，尿量升到2000ML，静息下无气促，稍活动后就觉气促，浓痰增多，浮肿稍减轻，但很快又肿起来，加用5%糖水250+门冬氨酸钾镁20ML ivggt gd。第4天，加用川芎嗪80MG+10%糖水100ML ivgtt gd，尿量都在2000ML以上。这样用药了8天后，气促减轻，活动后仍有气促，复查B超：腹水教前减轻，痰量减少，尿量都在2000ML以上，双下肢浮肿无明显减轻（稍减轻，但很快又肿起来）。请教各位：这个病人治疗效果不理想，气促改善不明显，双下肢浮肿无减轻，原因是什么？如果是你接诊，你是怎么处理的？我同事的处理怎么样啊？下一步怎么处理？
同意楼上意见，建议持续低流量吸氧。
诊断 1 慢性支气管炎 2肺气肿 3肺心病 右心衰竭 4 室性期前收缩 5心功能4级 治疗 这么岁数大的病人 确实很难治疗 也无非就常规治疗 1控制感染 喹诺酮类及头孢菌素类抗感染药物 2祛痰药 对痰不易咳出者盐酸氨溴索 3平喘：如氨茶碱 4控制心力衰竭 利尿药 ** 5血管扩张药 硝酸甘油 或者中药 丹参 和 川芎嗪 6由于患者缺氧及感染 对洋地黄类药物的耐受性很低 所以暂时不要给地黄类药物 7极化液 氯化钾、胰岛素