克罗恩病（Crohn‘s disease）(第五版教材) 概述 　　克罗恩病（Crohn‘s disease，Crohn病，CD）是一种病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。病变多见于末段回肠和邻近结肠，但整个消化道均可累及，呈阶段式或跳跃式分布。临床上以腹痛、腹块、腹泻、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热、营养障碍等全身表现以及关节、皮肤、眼、口腔粘膜、肝等肠外损害。本病与溃疡性结肠炎统称为炎症性肠病。本病有终身复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良。发病年龄多见于15-30岁，但首次发作可出现在任何年龄组，男女患病率近似。 　　病因及发病机制 病因迄今未明，目前认为本病，可能系多种因素的综合作用。可能有下列因素： 　　一、感染：采用PCR方法在该病肠组织中发现副结核分枝杆菌，此菌感染可能与诱导复发有关。而与病毒及衣原体感染无关。 　　二、免疫反应：该病患者体液免疫和细胞免役均异常。半数以上患者血清中可检测到自身抗体、循环免疫复合物和补体C3、C4升高。组织培养中患者淋巴细胞具有毒性，能杀伤正常结肠上皮细胞，巨噬细胞协同T细胞和抗体倚赖的细胞毒作用，攻击靶细胞而损害全身组织。本病常出现肠外表现说明可能是自身免疫性疾病。但确切机制尚未明确。 　　三、遗传 ：调查发现双卵双胎共患克罗恩病比溃疡性结肠炎多，约1/3患者有阳性家族史，15%患者的血缘家族患有此病，说明遗传因素在该病的重要性。 　　病理改变 病变同时累及回肠末段与邻近右侧结肠者为最多见，约占50%；只涉及小肠者占其次，主要在回肠，少数见于空肠；局限在结肠者约占 20% ，以右半结肠为多见。病变可同时涉及阑尾、直肠、**。病变在口腔、食管、胃、十二指肠者少见。 　　大体形态上，克罗恩病特点为： 　　1、病变呈阶段性或跳跃性，而不呈连续性； 　　2、粘膜溃疡的特点：早期呈鹅口疮样溃疡；随后溃疡增大，形成纵行溃疡和裂隙溃疡，将粘膜分割呈鹅卵石样外观； 　　3、病变累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄； 　　组织学上，克罗恩病的特点为： 　　（1） 非干酪坏死性肉芽肿，由类上皮细胞和多核巨细胞构成，可发生在肠壁各层和局部淋巴结； 　　（2） 裂隙溃疡，呈缝隙状，可深达粘膜下层甚至肌层； 　　（3） 肠壁各层炎症，伴充血、水肿、淋巴管扩张、淋巴组织增生和纤维组织增生； 　　肠壁全层病变至肠腔狭窄可发生肠梗阻。溃疡穿孔引起局部脓肿，或穿透至其他肠段、器官、腹壁，形成内瘘或外瘘。肠壁浆膜纤维素渗出、慢性穿孔均可引起肠粘连。 　　临床表现 　　起病大多隐匿、缓渐，从发病至确诊往往需数月至数年。病程呈慢性，长短不等的活动期与缓解期交替，有终生复发倾向。少数急性起病，可表现为急腹症，酷似急性阑尾炎或急性肠梗阻。本病临床表现在不同病例差异较大，与病变性质、部位、病期及并发症有关。 　　一、 消化系统表现 （一）腹痛 为最常见症状。多位于右下腹或脐周，间歇性发作，常为痉挛性阵痛伴腹鸣。常于进餐后加重，排便或**排气后缓解。腹痛的发生可能与肠内容物通过炎症、狭窄肠段，引起局部肠痉挛有关。腹痛亦可由部分或完全性肠梗阻引起，此时伴有肠梗阻症状。出现持续性腹痛和明显压痛，提示炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成。全腹剧痛和腹肌紧张，可能系病变肠段急性穿孔所致。 　　（二）腹泻 也是本病的常见症状之一，主要由病变肠段炎症渗出、蠕动增加及继发性吸收不良引起。腹泻先是间隙发作，病程后期可转为持续性。糊状便，多无脓血和粘液。病变涉及下段结肠或**直肠者，可有粘液血便及里急后重。 　　（三）腹部包块 约见于 10% ~ 20% 患者，由于肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致。右下腹及脐周多见，肿块边缘不清楚，大小不一，质地中等，固定，有压痛。固定的腹块提示有粘连，多已有内瘘形成。 　　（四）瘘管形成 因透壁性炎症病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而成。瘘管形成是克罗恩病的临床特征之一，往往作为与溃疡性结肠炎鉴别的依据。瘘分内瘘和外瘘，前者可通向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、**、腹膜后等处，后者通向腹壁或肛周皮肤。肠段之间内瘘形成可致腹泻加重及营养不良。肠瘘通向的组织与器官因粪便污染可致继发性感染。外瘘或通向膀胱、**的内瘘均可见粪便与气体排出。 　　（五）**直肠周围病变 包括**直肠周围瘘管、脓肿形成及肛裂等病变，见于部分患者，有结肠受累者较多见。有时这些病变可为本病的首发或突出的临床表现。 　　二、 全身表现 本病全身表现较多且较明显，主要有： 　　（一）发热 为常见的全身表现之一，与肠道炎症活动及继发感染有关。间歇性低热或中度热常见，少数呈弛张高热伴毒血症。少数患者以发热为主要症状，甚至较长时间不明原因发热之后才出现消化道症状。 　　（二）营养障碍 由慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗等因素所致。表现为消瘦、贫血、低蛋白血症和维生素缺乏等。青春期间患者常有生长发育迟滞。 　　三、肠外表现 本病可有全身多个系统损害，因而伴有一系列肠外表现，包括：杵状指（趾）、关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔粘膜溃疡、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性活动性肝炎等，少数有淀粉样变性或血栓栓塞性疾病。 　　实验室及其他检查 　　一、 实验室检查贫血常见；活动期周围血白细胞增高，血沉加快；严重者血清白蛋白常、血钾、血钠、血钙有降低，凝血时间延长；粪便隐血试验常呈阳性，有时可见红、白细胞；有吸收不良综合征者粪脂排出量增加并可有相应吸收功能改变。血液自身抗体检查。 　　二、 X 线检查小肠病变作胃肠钡餐检查，结肠病变作钡剂灌肠检查。X 线表现为阶段性肠道炎性病变，可见粘膜皱襞粗乱、纵行性溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、单发或多发性狭窄、瘘管形成等 X 线征象。由于病变肠段激惹及痉挛，钡剂很快通过而不停留该处，称为跳跃征；钡剂通过迅速而遗留一细线条状影，称为线样征，该征亦可能由肠腔严重狭窄所致。由于肠壁深层水肿，可见填充钡剂的肠袢。 　　三、 结肠镜检查结肠镜作全结肠及回肠末段检查。病变呈阶段性（非连续性）分布，见裂隙状溃疡，溃疡周围粘膜正常或增生呈鹅卵石样，肠腔狭窄，炎**肉，病变肠段之间粘膜外观正常。组织活检有时可在粘膜固有层发现非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。 　　因为克罗恩病为肠壁全层性炎症、累及范围广，故其诊断往往需要 X 线与结肠镜检查的相互配合。结肠镜检查直视下观察病变，对该病的早期识别、病变特征的判断、病变范围及严重程度的估计较为准确，且可取活检，但只能观察至回肠末段，遇肠腔狭窄或肠粘连时观察范围会进一步受限。 X 线检查可观察全胃肠道，显示肠壁及肠壁外病变，故可与结肠镜互补，特别是在小肠病变的性质、部位和范围的确定上仍然是目前最为常用的方法。 诊断 对中青年患者有慢性反复发作性右下腹或脐周痛与腹泻、腹块、发热等表现， X 线或（及）结肠镜检查发现肠道炎性病变主要在回肠末段与邻近结肠且呈阶段性分布者，应考虑本病的诊断。本病的诊断，主要根据临床表现和 X 线检查与结肠镜检查所见进行综合分析，表现典型者可作出临床诊断（如活检粘膜固有层见非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集更支持诊断），但必须排除各种肠道感染性或非感染性炎症疾病及肠道肿瘤。鉴别有困难时需靠手术探查获得病理诊断。 WHO 提出的克罗恩病诊断要点可供参考。 　　克罗恩（ Crohn 病）病诊断要点 　　项目（ 1 ）非连续性或阶段性病变（ 2 ）铺路石样表现或纵行溃疡（ 3 ）全壁性炎症病变 　　（ 4 ）非干酪性肉芽肿（ 5 ）裂沟、瘘管 　　（ 6 ）**部病变 　　具有上述（ 1 ）、（ 2 ）、（ 3 ）者为疑诊，再加上（ 4 ）、（ 5 ）、（ 6 ）三项中任何一项者可确诊。有第（ 4 ）项者，只要再加上（ 1 ）、（ 2 ）、（ 3 ）三项中的任何两项亦可确诊。 　　鉴别诊断 需与各种肠道感染性或非感染性炎症疾病及肠道肿瘤鉴别。应特别注意，急性发作时与阑尾炎；慢性发作时与肠结核及肠道淋巴瘤；病变单纯累及结肠者与溃疡结肠炎进行鉴别。在我国，与肠结核的鉴别至关重要。现分诉如下： 　　一、肠结核多有肠外结核，病变主要位于回盲部，有时累及邻近结肠，但不呈阶段性分布；瘘管及**直肠周围病变少见；结核菌素试验阳性，抗结核治疗有效。如难以鉴别者，建议先行诊断性抗结核治疗。有手术适应症者可行手术探查，病假肠段与肠系膜淋巴结病理组织学检查发现干酪坏死性肉芽肿可获确诊。 　　二、小肠恶性淋巴瘤原发性小肠恶性淋巴瘤可较长时间内局限在小肠，部分患者肿瘤可呈多灶性分布，此时与克罗恩病鉴别有一定困难。如 X 线检查见小肠结肠同时受累、阶段性分布、裂隙状溃疡、鹅卵石征、瘘管形成等有利于克罗恩病诊断；如 X 线检查见一肠段内广泛侵蚀、呈较大的指压痕或充盈缺损， B 型超声或 CT 检查肠壁明显赠厚、腹腔淋巴结肿大，多支持小肠恶性淋巴瘤诊断。小肠恶性淋巴瘤一般进展较快。必要时手术探查可获病理确诊。 　　三、溃疡性结肠炎有腹痛、腹泻、脓血黏液便，伴里急后重，较少发热，肠瘘形成，X线钡灌肠或结肠镜检查，病变主要位于直肠、乙状结肠，呈弥漫性，肠粘膜糜烂或浅表溃疡。 　　四、急性阑尾炎腹泻少见，典型特征转移性右下腹痛，麦氏点压痛阳性，血象白细胞计数增高更为显著，可资鉴别，但有时需剖腹探查才能明确诊断。 　　五、其他如血吸虫病、慢性细菌性痢疾、阿米巴肠炎、其他感染性肠炎（耶尔森杆菌、空肠弯曲菌、艰难梭状芽孢杆菌等感染）、出血坏死性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎、胶原性结肠炎、白塞病、大肠癌以及各种原因引起的肠梗阻，在鉴别诊断中亦需考虑。 　　并发症 　　可出现肠梗阻、腹腔内脓肿、肠穿孔、内外瘘管、中毒性巨结肠、胆石症、尿路结石、脂肪肝等。 　　治疗 　　治疗目的是控制病情活动、维持缓解及防止并发症。 　　一、一般治疗病变活动期卧床休息，高营养低渣饮食，适当给予叶酸、维生素 B 12 等多种维生素及微量元素，贫血严重者或低蛋白血症者可输血或白蛋白。研究表明应用要素饮食（完全胃肠内营养），在给患者补充营养同时，还能控制病变的活动性，特别适用于无局部并发症的小肠克罗恩病。完全胃肠外营养仅用于严重营养不良、肠瘘及短肠综合征者，应用时间不宜太长。纠正水、电解质平衡紊乱，解痉、止痛和控制继发感染。 　　二、 药物治疗 （一） 氨基水杨酸制剂柳氮磺吡啶是治疗Crohn病的首选药，适用于轻、中型的活动性患者或重型经肾上腺糖皮质激素治疗已有缓解者，但仅适用于病变局限在结肠者。美沙拉嗪能在回肠、结肠定位释放，现已证明对病变在回肠和结肠者均有效，且可作为缓解期的维持治疗用药。 　　（二） 糖皮质激素（简称激素） 　　是目前控制病情活动最有效的药物，适用于本病活动期，尤其以小肠病变为主伴有肠外表现者。一般主张使用时初量要足、疗程偏长。剂量如**为 30 ~ 40mg/d 、重者可达 60mg/d ，病情缓解后剂量逐渐减少至停用，并以氨基水杨酸制剂作长程维持治疗。虽然使用激素作维持治疗可延长缓解期，但长期应用副作用大，且仍有复发，因此不主张应用激素作长期维持治疗。但有相当部分患者表现为激素依赖，每于减量或停药而复发，对于长期依赖激素的患者可试加用免疫抑制剂，然后逐步过渡到用免疫抑制剂或氨基水杨酸制剂作维持治疗。病情严重者可用氢化可的松或**静脉给药，病变局限在左半结肠者可用激素保留灌肠，布**全身不良反应少可选用。腹腔内脓肿或有瘘管形成者不宜使用。 　　（三） 免疫抑制剂近年研究确立了免疫抑制剂在克罗恩病的应用价值。硫唑嘌呤（ azathioprine ）或巯嘌呤（ 6-mercaptopurine ）， 6-MP ）适用于对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性活动性病例，加用这类药物后可逐渐减少激素用量乃至停用。剂量为硫唑嘌呤 2mg/（kg.d） 或巯嘌呤 1.5mg/（kg.d） ，该类药显效时间约需 3 ~ 6 个月，维持用药一般 1 ~ 2 年。现在认为上述剂量硫唑嘌呤或巯嘌呤的安全性是可以接受的，严重不良反应主要是白细胞减少等骨髓抑制表现。甲氨蝶呤（ methotrexate ）静脉用药显效较硫唑嘌呤或巯嘌呤快，必要时可考虑使用。 　　（四） 抗菌药物某些抗菌药物如甲硝唑、喹诺酮类药物应用于本病有一定疗效。甲硝唑对有肛周瘘管疗效较好，喹诺酮类药物对瘘有效。上述药物单独应用虽有一定疗效，但长期应用不良反应大，故临床上一般与其他药物联合短期应用，以增加疗效。 　　（五） 其他抗 TNF- α 单克隆抗体（英夫利昔单抗， infliximab ）为促炎性细胞因子的拮抗剂，临床试验证明对传统治疗无效的活动性克罗恩病有效，重复治疗可取得长期缓解，近年已开始用于临床，对其疗效及安全性尚需大量临床观察。其他一些新的免疫调节剂正在临床研究之中。 　　三、 手术治疗本病具有复发倾向，手术后复发率高，故手术适应症主要是针对并发症，（1）完全性肠梗阻；（2）急性穿孔或不能控制的大量出血；（3）合并瘘管、严重**周围疾患或腹腔内严重化脓病灶者；（4）急性阑尾炎不能排除者。应注意，对肠梗阻要区分炎症活动引起的功能性痉挛与纤维狭窄引起的机械梗阻，前者经禁食、积极内科治疗多可缓解而不需手术。手术方式主要是病变肠段切除。术后复发的预防至今仍是难题，美沙拉嗪或甲硝唑可减少复发，宜术后即予应用并长期维持治疗。 　　预后 　　本病可经治疗好转，也可自行缓解，但常有反复发作，迁延不愈，部分患者常因出现并发症而手术治疗，预后不佳。

克罗恩病 转自（http://baike.baidu.com/view/81333.htm） 【概述】 　　克罗恩病( crohn disease, CD)，又称局限性回肠炎、局限性肠炎、阶段性肠炎和肉芽肿性肠炎，是一种原因不明的肠道炎症性疾病。本病和慢性非特异性溃疡性结肠炎两者统称为炎症性肠病(IBD)。克罗恩病在整个胃肠道的任何部位均可发生，但好发于末端回肠和右半结肠。以腹痛、腹泻、肠梗阻为主要症状，且有发热、营养障碍等肠外表现。病程多迁延，常有反复，不易根治。 【流行病学】 　　本病分布于世界各地，国内较欧美少见。近十余年来临床上已较前多见。据1950 1982年国内文献报道，经手术及病理证实的共523例，而1987 1993年文献报道625例。男女间无显著差别。任何年龄均可发病，但青、壮年占半数以上。 【病因和发病机制】 　　病因尚未明，可能为多种致病因素的综合作用，与免疫异常、感染和遗传因素似较有关。 　　(一)免疫患者的体液免疫和细胞免疫均有异常。半数以上血中可检测到结肠抗体、循环免疫复合体( CIC)以及补体C2,C4的升高。利用免疫酶标法在病变组织中能发现杭原抗体复合物和补体C3。组织培养时，患者的淋巴细胞具有毒性，能杀伤正常结肠上皮细胞;切除病变的肠段，细胞毒作用亦随之消失。白细胞移动抑制试验亦呈异常反应，说明有细胞介导的迟发超敏现象;结核菌素试验反应低下;二硝基氯苯(DNCB)试验常为阴性，均支持细胞免疫功能低下。近年来还发现某些细胞因子，如II-1,2,4,6,8,10,y干扰素和a肿瘤坏死因子等与炎症性肠病发病有关。说明CD的发病可能与免疫异常有一定关系。 　　(二)感染应用特异性的DNA探针以PCR方法发现2/3CD患者组织中有副结核分枝杆菌(MP);用CD组织匀浆接种金黄地鼠，半数出现肉芽肿性炎症，40%为MPPCR阳性;CD组织中可找到麻疹病毒包涵体;在无菌环境下，实验动物不能诱发肠道炎症;另外甲硝唑对CD有一定疗效。所有这些均提示感染在CD的发病中可能有一定作用。 　　(三)遗传本病发病有明显的种族差异和家族聚集性。就发病率而言，白种人高于黑人，单卵双生高于双卵双生;CD患者有阳性家族史者10%一15%;研究发现本病存在某些基因缺陷。以上提示本病存在遗传倾向。 　　以前的研究证明了16号染色体上的一种基因的突变与克罗恩氏病之间的关系。近期发表的一些文章确定这种基因是NOD2基因，在细菌触发的炎症反应中起作用。临床上使用抗菌素治疗某些克罗恩氏病。在实验室里，在无菌环境中制备的炎症性肠病(IBD)动物模型经常不表现为IBD。因此NOD2基因是克罗恩氏病的易患基因非常好的候选，以及与克罗恩氏病发生、免疫反应和肠细菌作用有关的一种重要共同致病因子。 　　NOD2是一种富含亮氨酸的重复基因，为感知脂多糖所必须并可激活核因子κB(NF-κB)信号传递途径。类固醇可抑制NF-κB以及肿瘤坏死因子和其它细胞因子的表达。克罗恩氏病病人单核细胞NF-κB激活和肿瘤坏死因子表达加速。NOD2表达局限在单核细胞，在这里作为致病细菌成分的细胞浆受体。易患结肠炎的小鼠脂多糖信号传递有缺陷。研究人员筛查了512例来自德国和英国家庭或德国三人组(有IBD 的德国病人及他们无病的父母)的病人，以及正常对照。溃疡性结肠炎或克罗恩氏病的诊断通过临床、放射学、内窥镜和组织学检查确定。将不确定结肠炎病人从研究中排除。6%克罗恩氏病病人是NOD2纯合子。溃疡性结肠炎病人没有属于这一类的，对照组也没有NOD2纯合子。NOD2杂合子存在于18%的克罗恩氏病、6%的溃疡性肠炎病人，以及8%的对照。Hampe等人指出，突变少见，只有6.5%的克罗恩氏病病人是纯合子。这种突变为克罗恩氏病的发生提供了高度风险。NOD2和溃疡性肠炎之间没有相关性，但是NF-κB活化在克罗恩氏病强于溃疡性肠炎。 【病理】 　　克罗恩病是贯穿肠壁各层的增殖性病变，并侵犯肠系膜和局部淋巴结。病变局限于小肠(主要为末端回肠)和结肠者各占30%，二者同时累及各占40%，常为回肠和右半结肠病变。Crohn将病理变化分为急性炎症期、溃疡形成期、狭窄期和痰管形成期(穿孔期)。本病的病变呈阶段分布，与正常肠段相互间隔，界限清晰，呈跳跃区(skip area)的特征。急性期以肠壁水肿炎变为主;慢性期肠壁增厚、僵硬，受累肠管外形呈管状，其上端肠管扩张。粘膜面典型病变有:①溃疡:早期浅小溃疡，后成纵行或横行的溃疡，深入肠壁的纵行溃疡即形成较为典型的裂沟，沿肠系膜侧分布。肠壁可有脓肿。②卵石状结节:由于粘膜下层水肿和细胞浸润形成的小岛突起，加上溃疡愈合后纤维化和疤痕的收缩，使粘膜表面似卵石状。③肉芽肿:无干酩样变，有别于结核病。肠内肉芽肿系炎症**的反应，并非克罗恩病独有;且20%~ 30%病例并无肉芽肿形成，故不宜称为肉芽肿性肠炎。④瘘管和脓肿:肠壁的裂沟实质上是贯穿性溃疡，使肠管与肠管、肠管与脏器或组织(如膀耽、**、肠系膜或腹膜后组织等)之间发生粘连和脓肿，并形成内瘘管。如病变穿透肠壁，经腹壁或**周围组织而通向体外，即形成外瘘管。 【临床表现】 　　比较多样，与肠内病变的部位、范围、严重程度、病程长短以及有无并发症有关。典型病例多在青年期缓慢起病，病程常在数月至数年以上。活动期和缓解期长短不一，相互交替出现，反复发作中呈渐进性进展。少数急性起病，可有高热、毒血症状和急腹症表现，多有严重并发症。偶有以肛旁周围脓肿、痰管形成或关节痛等肠外表现为首发症状者。本病主要有下列表现。 　　(一)腹泻常见(70 % ~ 90 %。多数每日大便2~6次，一般无脓血或粘液;如直肠受累可有脓血及里急后重感。 　　(二)腹痛常见(50%-90%)。多位于右下腹，与末端回肠病变有关。餐后腹痛与胃肠反射有关。肠粘膜下炎症**痛觉感受器，使肌层收缩，肠壁被牵拉而剧痛。浆膜受累、肠周围脓肿、肠粘连和肠梗阻、肠穿孔和急性腹膜炎以及中毒性巨结肠等均能导致腹痛。以急性阑尾克罗恩病为首发症状的仅占1.8% ,但克罗恩病病程中出现一般急性阑尾炎的可达14%~50%。 　　(三)发热占5%-40%。活动性肠道炎症及组织破坏后毒素的吸收等均能引起发热。一般为中等度热或低热，常间歇出现。急性重症病例或伴有化脓性并发症时，多可出现高热、寒战等毒血症状。 　　(四)腹块约1 /3病例出现腹块，以右下腹和脐周多见。肠粘连、肠壁和肠系膜增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘形成以及腹内脓肿等均可引起腹块。易于腹腔结核和肿瘤等混淆。 　　(五)便血与溃疡性结肠炎相比，便鲜血者少，量一般不多。 　　(六)其他表现有恶心、呕吐、纳差、乏力、稍瘦、贫血、低白蛋白血症等营养障碍和肠道外表现以及由并发症引起的临床表现。 【并发症和肠外表现】 　　40%以上病例有程度不等的肠梗阻，且可反复发生。急性肠穿孔占10%40%。**区和直肠病变、瘘管、中毒性巨结肠和癌变等，国内相对少见。肠外或全身性病变有:关节痛(炎)、口疤疹性溃疡、结节性红斑、坏疽性脓皮病、炎症性眼病、慢性活动性肝炎、脂肪肝、胆石病、硬化性胆管炎和胆管周围炎、肾结石、血栓性静脉炎、强直性脊椎炎、血管炎、白塞(Behcet)病、淀粉样变性、骨质疏松和柞状指等;年幼时患病的可有生长受阻表现。 【实验室检查】 　　(一)血象等检查白细胞常增高;红细胞及血红蛋白降低，与失血、骨髓抑制以及铁、叶酸和维生素B12等吸收减少有关。血细胞比容下降;血沉增快。 　　(二)粪便检查可见红、白细胞;隐血试验可阳性。 　　(三)血生化检查粘蛋白增加，白蛋白降低。血清钾、钠、钙、镁等可下降。 　　(四)肠吸收功能试验因小肠病变而作广泛肠切除或伴有吸收不良者，可作肠吸收功能试验，以进一步了解小肠功能(详见“吸收不良综合征”)。 【x线检查】 　　肠道钡餐造影能了解末端回肠或其他小肠的病变和范围。其表现有胃肠道的炎性病变，如裂隙状溃疡、卵石征、假息肉、单发或多发性狭窄、痰管形成等，病变呈阶段性分布。钡剂灌肠有助于结肠病变的诊断，气钡双重造影可提高诊断率。X线腹部平片可见肠拌扩张和肠外块影。腹部CT，检查对确定是否有增厚且相互分隔的肠袢，而且与腹腔内脓肿进行鉴别诊断有一定价值。 【内镜和活组织检查】 　　内镜检查和粘膜活检可见粘膜充血、水肿、溃疡、肠腔狭窄、假息肉形成以及卵石征等不同表现。病变呈跳跃式分布。超声内镜检查有助于确定病变范围和深度，发现腹腔内肿块或脓肿。 【治疗】 　　目前尚无根治疗法。支持疗法和对症治疗十分重要。加强营养、纠正代谢紊乱、改善贫血和低白蛋白血症。必要时可输血、血浆、白蛋白、复方氨基酸，甚至要素饮食或静脉内全营养（TPN）。Teahon经10年观察113例克罗恩病服用要素饮食，其缓解率为85%，与肾上腺皮质激素相比，其缓解率以及1,3,5年的复发率无明显异常。解痉、止痛、止泻和控制继发感染等也有助于症状缓解。应用阿托品等抗胆碱能药物，应警惕诱发中毒性巨结肠可能。补充多种维生素、叶酸以及铁、钙等矿物质。锌、铜和硒等元素是体内酶类和蛋白质的组合成分，具有保护细胞膜作用。 　　(一)水杨酸偶氮磺胺吡啶( Sulfasalazine, SASP)和5-氨基水杨酸( 5-ASA)适用于慢性期和轻、中度活动期病人。SASP在结肠内由细菌分解为5-ASA与磺胺吡啶。后者能引起胃肠道症状和白细胞减少、皮疹和**异常而导致不育等不良反应;而前者则是SASP的有效成分，主要是通过抑制前列腺素合成而减轻其炎症。治疗剂量为4-6g/d，分4次服用，一般34周见效，待病情缓解后可逐渐减量至维持量1-2g/d，维持多久说法不一，多数主张连续应用1~2年。一般认为SASP不能预防克罗恩病复发。对不能耐受SASP或过敏者可改用5-ASA。 5-ASA的剂型有多种，国内 　　目前已有**的如Pentasa(颇得斯安)2 }- 4g/d，分4次服用;奥沙拉嗪(含2分子5-ASA，由偶氮基联结而成)等。对直肠和乙状、降结肠病变可采用SASP或5-ASA制剂2-4g/d灌肠或栓剂0.5g/枝,12次/d，**用药。严重肝、肾疾患、婴幼儿、出血性体质以及对水杨酸制剂过敏者不宜应用SASP及5-ASA制剂。有介绍对SASP过敏者可试脱敏疗法，可能使部分患者得以继续服用SASP。方法是先停药1 - 2周后，自250mg/d开始，每7-10天增加250mg/d，至2g/d时维持。一般认为妊娠和哺乳期可继续用药，但也有认为妊娠最后数周不宜使用。 　　(二)肾上腺皮质激素皮质激素的作用为稳定溶酶体酶，减少毛细血管通透性，抑制化学趋向性及吞噬作用，并能影响细胞介质的免疫反应。常用于中、重症或暴发型患者。治疗剂量为**(强的松)40 -60mg/d，用药10 -14天，有75%一90%患者症状缓解，以后可逐渐减量至5一15mg/d，维持2 3个月。对不能耐受口服者，可静滴氢化可的松200 -400mg/d或甲基强的松龙48mg/d或ACTH 40-60u/d,14天后改口服**维持。由于皮质激素的严重副作用和无益于预防，因此一般主张在急性发作控制后尽快撤掉。10%一15%病人在完全停用激素后症状复发而需长期口服**10 -15mg/d以控制病情，也可采用隔日口服**或合用SASP或s-ASa作为维持治疗。对直、乙结、降结肠病变可采用药物保留灌肠，如氢化可的松唬珀酸盐100mg, 0 . 5%普鲁卡因100m1，加生理盐水100m1;缓慢直肠滴人，每晚1次;也可与SASP,s-ASA或锡类散等药物合并使用，妊娠期也可应用。用药过程中应警惕肠穿孔、大出血、腹膜炎及脓肿形成等并发症。 　　(三)其他药物对磺胺药或肾上腺皮质激素治疗无效者，可改用或加用其他免疫抑制剂，如硫唑嘌呤、6-琉嘌呤(6MP)、环胞素、FK506等，也可合用免疫增强剂，如左旋咪唑、干扰素、转移因子、卡介苗及免疫球蛋白等;此外，甲硝唑(灭滴灵)、广谱抗生素、分离的丁细胞和单克隆抗体等也可应用，但上述各药的疗效评价不一。 　　硫唑嘌呤和6MP能竞争抑制嘌呤核糖核甘酸的生物合成。硫唑嘌呤在体内代谢为6MP，对难治性克罗恩病有诱导缓解，促进瘘管闭合并减少激素用量的作用;对溃疡也有诱导和维持缓解作用。常用剂量为每日1. 5mg/kg，如同时应用别嘌醇，剂量可减半。平均起效时间为3个月，如用药半年未见效，可停药。副作用有胰腺炎(3.3%)，骨髓抑制(2%)，过敏性肝损伤(0.3%)等。因有诱发肿瘤可能，不宜用于肿瘤高危人群，也不宜用于妊娠妇女。 　　环胞素能抑制细胞因子，如III和Y干扰素等，对耐药的克罗恩病是否有效说法不一。有报告短期口服有利于瘘管愈合。 　　氨甲蝶吟(MTX)是叶酸拮抗剂，适用于难治性病变，急性CD肌肉注射25mg，每周1次，连续12周，4/5患者临床症状及内镜检查改善。慢性患者在上述治疗有效后改为口服15mg，每周1次，每月减2.5mg，至每周7. 5mg, 3/4左右患者有效，在治疗剂量下对骨髓抑制不明显。 　　甲硝唑除抗菌作用外，尚有免疫调节作用，主要用于回结肠和结肠CD，常用剂量每日1015mg/kg，因有恶心、纳差、头晕、外周神经炎等副反应，因此宜从小剂量开始，维持剂量100200mg/d，如6个月无效可停药。对小肠CD的疗效评价不一。 　　此外，有采用FK506，抗TNF-a。单抗，重组IL-10以及T淋巴细胞分离取出术等治疗CD有一定疗效的报告，但远期疗效有待进一步观察。 (四)外科手术。

克罗恩病外科治疗的特点 （中国实用外科杂志 2007年 3月**南京总医院黎介寿） 　　 克罗恩病 (CD)是炎性肠病 ( I BD)之一 ,在 1761年为Morgagni所描述 , 1932年 Cr ohn等著文详加叙述后 ,始被命名为 Crohn disease。但至今仍不清楚致病因素。该病多发于北美、 北欧等地区的青年人 ,且有家族性的可能 ,但世界各地也都有发生。我国也有此类病人 ,且近年来虽无流行病学的调查 ,但临床诊治的数量为之增加 ,可能是诊治水平提高 ,认识意向有所加强的缘故 ,生活环境的改变也可能促使此病的增多。CD虽为炎性肠病 ,以药物治疗为主 ,但也常涉及外科治疗。据统计 , CD患病 20年以上的病人中有78%须接受外科治疗。因此 ,腹部外科医生需要了解这一疾病有关特性。 由于 CD的病因不明 ,故尚无针对性很强的药物或外科手术治疗方法 ,所有治疗均只能是症状控制性治疗 ,延长缓解期 ,减轻发作期的症状。手术治疗是针对它的并发症 ,如梗阻、 出血、 穿孔、 脓肿、 炎性肿块、 肠内外瘘等。这些并发症施行的手术术式虽与其他原因所致的类似情况相似 ,主要是切除并发症的肠段或对侵蚀成瘘的器官 (膀胱、 **等 )进行修复 ,但需要了解它的一些特点给予相应的处理。由于手术是针对并发症而施行 ,不能治愈其原发病 ,这与另一炎性肠病 — — — 溃疡性结肠炎不同 ,后者在全结肠切除后 ,不再有肠道病变的复发 ,而 CD肠管病变切除后 ,其他残余肠管仍有病变再发的可能。据文献报告 ,手术后不再继续服药治疗的病例 ,经内镜复查 , 1年复发率为 65%～90%,3年复发率达80%～100%。根据临床症状评定复发率较低 ,为每年递增 20%～25%,5年再手术率为25%～30%,20年再手术率为45% ～50%,多数病人最终需要再手术,25%需要第二次再手术。 2005年第9次国际小肠移植会议资料表明,成人因短肠须行小肠移植者,22%是由于 CD多次手术所致 ,仅次于因血管疾病而丧失小肠的短肠发生率。CD手术时如何尽力保存小肠与积极预防术后复发是外科治疗的重点与特殊点。Evers指出:“ 在手术治疗有并发症的 CD时 ,应只限于有并发症的一小段 ,不能切除更多的肠管 ,即使是肉眼也能观察到病变的肠段 ” ,甚至有作者对已有狭窄的肠管主张行狭窄成形术( strictur op lasty )和水囊扩张术 ( hydrostatic ball on dilata2ti on) ,虽然术后可能再狭窄 ,但延缓了肠切除的时间。这些都说明 CD手术后剩留的肠管有高复发率和再手术率 ,需要尽量保留有功能的肠管 ,保证病人的生活质量。在这样的原则指导下 ,手术者将会对少切或不切病变肠管是否会影响吻合口的愈合、 残留病变是否会发生改变产生疑问。CD的病理改变有其特殊性 ,病变虽可累及到肠管的各个部位 ,但呈现跳跃状改变 ,病变与病变之间可有正常的肠组织 ,这为局限性切除创造了条件。有作者指出 ,距病变远、 近端 5cm切除病变肠段 ,即可达到治疗并发症的目的。文献 对 CD病变的危害性曾作研究 ,的确发现 CD有癌变的病例。我们也曾诊治过 CD伴有癌变的病人 ,但无流行病学调查的报告。患 CD的人群是否有较高的癌变发生率 ,有待今后的研究结果说明。因此 ,为 CD病人行剖腹手术 ,应全面探查肠管 ,了解病变范围 ,但需要手术切除或作狭窄成形的只是那些有明显并发症的部位。 为 CD病人施行手术时还应注意到两点:肾上腺皮质激素的应用与营养不良。CD属自身免疫性疾病 ,治疗药物有 52 氨基水杨酸 (柳氮磺吡啶、 美沙拉嗪、 奥沙拉嗪 )、 肾上腺皮质激素以及硫嘌呤、 免疫抑制剂 (Cs A、FK506)等 , 52 氨基水杨酸与皮质激素较为常用 ,且为持续服用。多数患有并发症的 CD病人均有长期服用皮质激素史 ,导致围手术期可能因此而出现不良的作用 ,一是手术后易有组织愈合不良与感染的发生,二是在术前停药后 ,术后应激时出现肾上腺激素不足的症状。为预防上述并发症的发生 ,术前需要逐渐减少肾上腺皮质激素的用量 ,术后应根据病人的情况适量补充一些。对 CD而言 ,外科治疗的目的是解决并发症给病人带来的症状 ,且这些并发症都是在病后一段时间发生、 病人的总体情况是处于较差的状态 ,除伴有大出血外 ,其他并发症的处理都可经准备后施行 ,不适合作急症处理 ,即使是穿孔 ,也多数是慢性穿孔 ,先有炎性肿块脓腔形成继而有穿孔、 瘘的形成 ,很少有急性穿孔形成弥漫性腹膜炎者。在有感染的情况也宜先行引流控制感染 ,再行确定性手术。否则 ,在机体处于炎症反应营养不良的状况下 ,手术创伤的打击将增加手术并发症的发生。 CD是慢性肠道疾病 ,常伴有较长时间的营养消化吸收障碍 ,有并发症时其营养情况更是下降。因此 ,多数病人伴有营养不良 ,围手术期给予营养支持实为必要 ,除有肠梗阻外 ,宜给予肠内营养。肠内营养不但能改善病人的营养状态 ,也可缓解急性发作症状 ,延长疾病的缓解期。营养情况的改善有利于病人术后康复。 CD术后复发是外科医师应关注的一个问题 ,在术前即应告知病人 ,术后应坚持治疗以延缓复发。虽然内、 外科医师都很重视预防 CD复发的问题 ,但 CD的治疗至今尚无有效的、 治愈性的方法。52 氨基水杨酸、 硫嘌呤、 免疫抑制剂(Cs A, Tacr oli mus)以及抗 T NF α2 抗体 ( inflixi mab)、 抗菌药物都可应用 ,应根据病人情况加以选择 ,不论哪种药物都应坚持长期服用并监测其副作用。我们曾对部分术后病人应用雷公藤 ,有的已坚持十余年 ,最长的 1例已 20年 ,无复发现象。也有在服药期间无复发现象 ,停药仅数月即有复发以至须再次手术的病例。观察的例数不多 ,未作对照研究 ,有待进一步临床多中心观察研究。吸烟与 CD有着明显的关系。Mahid等报告吸烟与CD的发生明显相关。应严肃地告诫病人 ,戒烟也是预防复发的重要措施。 CD的外科治疗并不复杂 ,但要取得满意的治疗效果,需要作好围手术期处理与术后的治疗、 随访 ,也需要作更多的、 创新性的研究与临床工作。

术中探查见：回肠末段约80cm回肠明显充血、水肿，肠壁增厚，呈阶段性，肉芽肿形成，肠腔稍变狭窄，距回盲瓣约12cm处回肠穿孔，肠壁与盆壁、大网膜粘连，粘连处肠粘膜形成巨大溃疡，病变肠段相应肠系膜水肿、增厚、可见肿大淋巴结，部分盲肠粘膜增厚，有浅表溃疡，阑尾无充血、水肿；腹腔有脓液约200ml，直肠与子宫间形成炎症性囊肿。腹腔内其余器官未见明显异常。给予行回肠末段、盲肠及部分升结肠切除术． 术后病理诊断：克罗恩（Crohn’s）病 克罗恩（Crohn’s）病临床很少见，本人从医十余，仅见此一例．万幸万幸． 术前我们也跟大家一样考虑是胃十二指肠穿孔或是阑尾炎并穿孔． 以下是本人收集的一些资料，仅供大家学习．　原创病例，希望斑竹给加分鼓励．谢谢 ]

诊断：上消化道穿孔并 弥漫性腹膜炎， 依据;1；今年春节以来反复出现发热（体温不详），有时伴有腹泻，无粘液血便，无里急后重等，在当地医院就诊（拟发热待查，具体诊断不详），多次服用强的松、布洛芬等解热镇痛药，用药后可缓解。否认胃病史。2；患者因发热而自行服用“强的松、布洛芬等药”后突发上腹剧烈疼痛， 约10小时后腹痛蔓延及下腹部 3；腹部立位片检查：右隔下少量游离气体、肠梗阻。彩超示：右侧宫旁混合性包块，盆腔积液

诊断：上消化道穿孔，腹腔脓肿 依据;1；突发上腹剧烈疼痛， 约10小时后腹痛蔓延及下腹部 2腹部立位片检查：右隔下少量游离气体、肠梗阻。彩超示：右侧宫旁混合性包块，盆腔积液。

考虑为阑尾炎穿孔，弥漫性腹膜炎， 据病史，体征，彩超

慢性阑尾炎急性发作搬穿孔 根据病史、查体及血常规、彩超