心跳,胸闷,呼吸困难4天,神昏1天.请您会诊！
c****4其他医务者
更新时间：2013-08-17 11:46
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【病案介绍】
主诉
李XX,女,73岁,2009年8月7日20.50
心跳,胸闷,呼吸困难4天,神昏1天.
既往史
患者20来岁曾有咳嗽,咯血,弯腰有时会有痰从喉咙涌出,生育子女8个,20前年曾出现"心绞痛",咳嗽加重,劳累时有突然胸闷,村医打肌注针后常缓解,08年
查体
体温36.4度,急重病容,消瘦,神志迷糊,瞳孔等大等圆,对光反应尚可,无紫绀(当时吸氧),呼吸急促,颈静脉怒张,两肺呼吸音稍粗糙,右下肺区可闻及湿啰音,心律79次/分,律不齐,有早搏,听诊区可闻及明显收缩期杂音,血压80/50mmHg,腹(-),双下肢无水肿,余(-).
【诊治过程】
初步诊断
1;急性肺炎?2;冠心病,心衰?
诊治经过
用药;1;5%G.S250ml头孢曲松2.02;5%G.S250ml生脉30ml上两组静滴.8月8日上午11.30复诊用上药后精神状况好转呼之能应,但仍昏睡状.双手背轻微肿胀,余查体基本如前用药1;生理盐水100ML头孢曲松2.02；5%GS250ML盐酸赖氨酸3.03;5%GS250ML生脉30ML上药静脉滴注,下午4点第二组药液约余50ML左右时,患者突然出汗心跳,胸闷,急诊见,患者呼急促,颈动脉剧跳,两肺听诊两下肺区可闻及湿啰音,心律140次/分,律不齐.输液致急性心衰,西地兰0.4MG静注,速尿20MG静注.用药后趋于稳定.8.月9日13.30复诊神志较前清醒,早上饮少许米汤,说话能对答,但仍疲乏.查体,右下肺区仍有湿啰音,心律108次/分,余无特殊.用药;1;5%GS100ML头孢曲松2.02;5%GS250ML生脉30ML上药静滴,西地兰.0.4MG静注,双克20MG口服,10%KCL溶液10ML口服.8月10日13.20诊神志基本清醒,但疲乏,右下肺区仍可闻及湿啰音,心律78次/分,有早搏.舌光滑无苔色绛.用药:1;5%GS100ML头孢曲松2.02;5%GS250ML生脉30ML上药静滴3;***0.25MG口服日1次4;卡托普利片12.5MG口服日2次
【其他】
【病史】
患者4天前出现心跳胸闷伴呼吸困难,在本村诊所治疗(用药不祥),1天前晚间11点多突然胸闷和呼吸困难加重,村医急诊肌注一针,注后患者症状更重,口唇手指紫绀,后出冷汗又稍稳定,但患者神昏呼之不应,吸氧后紫绀改善,但仍神昏.
【医院检查】
1;两上肺TB?.2;肺气肿?.3肺心?治疗情况不祥.由于农村条件其它资料有限.
【请教】
病人还在治疗中望心血管专家老师对本病提宝贵意见,加以指导,谢谢.
病例来源：爱爱医
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全部评论
心功能Ⅳ级，考虑冠心病、慢阻肺，查胸片看肺部情况和心脏的大小，还要查个心脏彩超、电解质，单纯使用双氢克尿噻容易导***解质紊乱。***用一片，对于慢阻肺的患者更易中毒，应该检测浓度或是减量
我的看法同大家一样，诊断考虑：1 冠心病 缺血性心脏病 房颤 心功能四级 心源性休克 2 肺部感染 建议完成相关检查，排除肺梗及COPD
首先考虑心源性呼吸困难可查心脏彩超 除外肺梗塞；查D2聚体 查胸片除外慢阻肺 还需查电解质指导治疗
今天下午患者儿子来诉病人双下肢足踝下水肿,时有呼吸困难,余情况尚可.***与双氢克尿噻自行停药多日. 嘱继服***每日1片,双克每日1片维持用药.
8月13日12.50诊 患者神志清,查体情况基本同前一日,因而继用前药. 由于患者不愿继续输液,14日起停止输液,继服***与双氢克尿噻及卡托普利. 近日没有回访,昨日邻居来就诊,本人略问了一下,患者一般情况尚可,能下床走动,一餐能食一碗稀饭.谢谢各位老师指导与关心.
患者为老年女性，病史不是很详细，要区分冠心病还是肺心病。有无长期吸烟史。病人患病时间一定很长了，只是挺不了了才看病。心力衰竭是明确的，是不是房颤单看查体，难以明确，需做心电图。患者看上去像是心力衰竭、心源性休克，给以强心、利尿、平喘等治疗，效果应该更明显。抗感染也是很重要的，注意电解质平衡。作者继续努力！！
资料还是有限啊 很难定诊啊:L
现在病人情况如何？
谢谢楼上二位,病人平**位无明显气喘,没有脑梗症状.
是否还要考虑心源性脑栓塞。
细辛脑
考虑 1 冠心病， 心律失常 房颤 心功能Ⅳ级 2肺部感染，感染特性休克？ 但是要排除肺栓塞的可能性，病人持续低血压状态，注意一下。 加强抗感染力度，建议加用头孢哌酮舒巴坦和阿奇霉素静脉滴注，卡托普利建议停掉，要保持有效灌注压，必要时小剂量多巴胺持续泵入。
8月12日12.50诊 患者神志清,无明显呼吸困难(吸氧),安静时无心跳及胸闷,但动则心跳气喘,能食少量稀粥及面条,肺部听诊右侧湿性啰音稍微,心律84次/分,心律不齐,血压60/30MMHG,腹胀较昨天好转,四肢末梢循环尚好. 继用前药,KCL继续口服.
谢谢版主,农村看病难,危重老年病人不容易转院,加上出诊几里路远,很难管理,所以检查资料不齐全,再次谢谢版主指导!
从你 描述的内容看，该患者需要考虑的诊断：冠心病，心律失常房颤？（最好心电图确诊）、心功能Ⅳ级，心源性休克？肺部感染，治疗，目前需要控制心室律，用西地兰是正确的，不过要注意电解质（尤其是低钾可以导致洋地黄中毒等），最好查个电解质和肝肾功能，血常规，并加强抗炎治疗，可以适当用点激素，对心衰和肺部感染均有益处，并需要注意血压情况，希望病人在你手中起死回生，你目前做的很不错，加油同道。
8月11日13.30诊 患者神志清楚,思维答话清晰,诉胃部不适,欲嗳气则不得嗳,嗳气则舒(多年来时有这样),精神仍疲乏,两肺听诊右下肺湿啰音减轻,心律80次/分,腹软,腹部稍胀,左上腹轻压痛,无反跳痛,无包块. 继用上药,另加胃复安5MG口服日3次,餐前15分钟服. 下午15.点家长***话诉患者胃部不适明显,胀感伴有嘈杂,嘱服胃复安1片,17点***说效不显,要求服健胃消食片. 农村迷信,老人危重不想在外死,只能在家死马当活马医