【一、医师缺乏基础知识，基本功不过关】
【例1】 。患者男性，32岁。因车祸头部外伤，短暂意识丧失。清醒后发现肢体活动障碍而就医。医师看头颅CT扫描未见异常，即转到小医院。后因患者病情加重，四肢瘫痪、呼吸困难，遂转到另一家专科医院？行颈部MRI证实为高位颈髓挫伤。经抢救后病人脱离生命危险，但遗留有四肢不全瘫痪。本例教训：外伤后发生四肢上运动神经元性瘫痪，损伤部位可能在脑部，也可能在高位颈髓。如果患者颅神经未发现异常，则应考虑到高位颈髓病变，应尽快安排必要的检查（包括颈部MRI或X线检查），并给予积极、妥善的处理和治疗。因为高位颈髓紧*延髓（生命中枢），损伤或水肿一旦累及延髓，病人就会出现呼吸困难乃至生命危险。此例患者的经治医师在患者外伤后发生四肢瘫痪时，只想到了脑部病变的可能，并作了头颅CT扫描。当头颅CT扫描未发现异常时，便放心地将病人转到其他医院，却并未想到该例患者的病变应该定位于高位颈髓。如果继续延误下去的话，患者的后果是不堪设想的。
。男性？56岁，因头痛1周伴恶心、呕吐就诊。医师诊断为"血管神经性头痛",给氟桂利嗪（西比灵）、复方羊角颗粒等药物治疗无效。患者头痛日渐加重，并出现嗜睡，自行转院。查体：患者呈嗜睡状，脑膜**征阳性。腰穿血性脑脊液。医师诊断为蛛网膜下腔出血，治疗后痊愈。本例教训：对剧烈头痛伴恶心、呕吐的患者，查体时必须要检查有无脑膜**征。因为此类患者最主要的鉴别诊断应考虑到脑膜炎和蛛网膜下腔出血。此例患者的第一位经治医师只考虑到一般的所谓"血管神经性头痛",查体时忽略了对脑膜**征的检查，更谈不上安排进一步辅助检查（如腰穿、头颅CT等）的问题了。由此导致了延误诊断和治疗。
。男性患者48岁，发现高血压1年，服用降血压药（某种β受体阻滞剂）治疗。患者常感胸闷气短，某日突然晕厥。查体示"血压不高",心律34次/分。血气分析：血氧分压46mmHg.暂停服降血压药。心脏科医师建议安装起搏器，并建议在神经内科就诊。患者在神经科检查，除血压150/95mmHg外，未见其他阳性体征。医师改用其他类型降血压药，以后未再出现心慌、胸闷，心律74次/分，复查血氧分压85mmHg.患者至今正常工作。本例教训：在应用β受体阻滞剂一类药物进行治疗时（不仅只是降压治疗），应考虑到其减缓心律的不良反应。用药后应观察患者的心律变化，尤其遇到个别敏感患者时，应能够及时发现、及时停药，避免发生严重后果。
【例2】 。患者女性，61岁。因左侧肢体无力1个月而就医。头颅CT扫描示右中脑大脑脚部位异常低密度影。当地医院诊为脑梗死，治疗5个月后不见效，病情有所加重转来北京就医。经多名医师诊治，仍诊断为脑梗死。后经专家门诊阅片发现右中脑大脑脚部位异常低密度影，但同时右大脑脚部位较左侧大、右基底池受压。考虑右中脑大脑脚部位占位性病变可能性大，行MRI加强扫描，结果证实为该部位肿瘤。经放射治疗后病情好转，至今仍生存。本例教训：医师在诊断时忽略了如下几个问题：（1）中脑大脑脚部位不是脑梗死的好发部位。（2）如果是脑梗死的话，发病已经5个月，症状不该持续恶化。（3）如果是脑梗死的话，发病已经5个月，头颅CT扫描不该有占位效应。
。男性，52岁，因心肌梗死行尿激酶溶栓治疗，死于脑出血。患者既往经常鼻衄、齿龈出血，并多次到耳鼻喉科及口腔科就诊。本例教训：溶栓治疗前医师未问及出血史，错将溶栓治疗的禁忌者当成了溶栓治疗的对象，导致了病人的死亡。
。男性患者38岁，自小有癫大发作，服苯妥英钠、卡马西平治疗。因癫发作频繁、头晕、走路不稳、经常摔跤而入院治疗。入院后医师增加卡马西平剂量，症状仍不见缓解，3周后出院。出院诊断：①癫、②前庭神经元炎。出院后癫发作及摔跤更加频繁，再次到门诊就诊。专家门诊查体发现：双眼水平眼震颤，走路不稳，指鼻、轮替试验、跟膝胫试验等共济试验均阳性。双下肢可见多处摔伤后的皮下瘀斑。急查苯妥英钠、卡马西平血浓度，结果卡马西平血浓度明显高出治疗量范围。立即给予补液、利尿，调整抗癫药。1周后患者症状明显减轻，2周后症状缓解，继续调整抗癫药。随访1年，患者癫控制理想，未再发生走路不稳、摔跤等现象。
【二、询问病史不仔细、查体不认真】
【三、不能耐心听取病人及家属的叙述】 患者为女性，70岁，因脑血管病后遗症合并呼吸道感染、发热就诊。既往明显青霉素过敏史。家属曾向医师说明患者有严重青霉素过敏史不能做青霉素皮试。医师没有认真听家属的叙述。医师想："用青霉素做皮试还用你说？"结果在青霉素皮试后，患者死于过敏性休克。本例教训：医师在接诊时应耐心听取病人及家属的叙述，尽管有时这种叙述会有些"嗦",但也要耐心听取和善于引导。
【四、观察病情不仔细】 一女性34岁，妊娠后期、胎死宫内。药物引产后孕妇呈植物人。患者于妊娠7个月时发现胎死宫中，前往某医院妇产科，口服米索前列醇进行引产。用药后患者**少量出血、腹痛，家属曾告诉值班医师，但医师未采取措施。患者腹痛加剧，家属再次叫值班医师，仍未进行处理，并回答："生孩子都会肚子疼的。"2小时后患者面色苍白、呼吸困难、大汗。医师赶到时患者已昏迷，血压已测不到，腹部膨隆。急行剖腹手术，发现腹腔内大量出血，子宫破裂。经大量输血和升压药物治疗，患者生存。但历时1年不能认亲人、饮食*鼻饲管，呈植物状态。头颅CT扫描示明显脑萎缩伴多处大片软化灶--缺氧性脑病后遗症。本例教训：经治医师麻痹大意，用药后应严密观察患者的病情变化，发现病情变化应及时给予相应处理，包括抢救措施。而本例患者用药后出现强烈宫缩、出血，此时若能及时给予相应处理，病情应能得到控制。但是值班医师未能严密观察患者的病情变化，甚至在家属多次找到值班医师反应病情变化时，仍未能及时到位。以至发生子宫破裂、失血性休克，导致严重的缺氧性脑病发生。（未完待续）
【五、没有根据实验室监测及时采取措施】 例男性患者58岁，因冠状动脉狭窄行介入治疗后给予抗凝治疗（进口华法林）。用药中监测INR?有2次超过指标但医师未减药，患者死于脑出血。本例教训：在应用抗凝剂尤其是肝素、香豆素类（如华法林）治疗时，一定要严密监测凝血指标，以免发生出血的不良反应。本例的经治医师虽然进行了监测，但未能根据检测结果调整用药，无异于不监测。
【六。对药物的不良反应不了解或未引起重视】
【本例教训】 ：抗癫药物苯妥英钠、卡马西平应用过量时，会发生前庭、小脑性共济失调的不良反应，尤其是二者合用时更易发生。而且抗癫药物过量时，癫不仅不能得到控制，反而会加重。本例的经治医师未能想到上述不良反应，也未给病人进行血药浓度检测，同时还给患者增加抗癫药物剂量，致使症状加重。
【七、责任心不强、**】
【例如1】 女患者，70岁，因多发性脑梗死合并肺部感染收入院。治疗过程中护士错将同病室另一患者的青霉素输到该患者身上。该患者虽未发生过敏反应，但这一事实被家属发现，引起一场很大的医疗**。除前述七种情况外，临床上还可见到开错药物种类或剂量、将病人锁在高压氧舱内、手术切错器官、将纱布或器械遗留在体内等。此类事件的发生均是不能允许的。医师的工作是神圣的。因为我们面对的是人的生命，同时医师的工作也是高风险的。既然我们选择了这一职业，就应该对病人充满爱心，对病人多些人文关怀。我们应以极大的耐心和高度的责任感来对待病人。尽量避免出现误诊、误治的现象。
【编后】 "疾病误诊误治原因分析"一文至此已全部刊出。北京天坛医院神经内科龙洁教授用10个案例从七个方面向我们敲响警钟--面对患者、面对生命，不容我们有半点疏忽大意和懈怠。在大众法制意识不断增强，对高质量健康和保健需求日益增加的今天，医师在临床实践中更应该规范行医，不断提高自己的专业技术和法律知识水平，尽心尽力救治患者。