【诊治过程】
初步诊断
依据目前病例资料，该患者初步诊断为乙型病毒性肝炎后肝硬化（失代偿期）、脾功能亢进症、气急待查？其气急原因考虑如下：（1）肺部感染：肺部湿啰音、胸片两肺纹理增多、模糊提示肺部感染，但患者无发热，无咳嗽、咳痰、血常规中性粒细胞正常，故依据不足；（2）心力衰竭：可出现肺部湿啰音、肝-颈静脉回流征阳性、双下肢浮肿、腹水，但既往病史阴性、心脏体征不明显、心电图正常、胸片心影无异常均不支持；（3）膈肌抬高：患者大量腹水、胸片示膈肌位置抬高，肺受压也可致气急，但肺部湿啰音和肝-颈静脉回流征阳性很难解释；（4）心包积液：肺部湿啰音和肝-颈静脉回流征阳性均可出现，但心脏体征不明显、心电图正常、胸片心影无异常不支持，且肝硬化并发心包积液临床上少见。目前主要考虑肝硬化并发心力衰竭或心包积液可能，建议做超声心动图和心功能检查。2、
诊治经过
依据目前病例资料，该患者初步诊断为乙型病毒性肝炎后肝硬化（失代偿期）、脾功能亢进症、气急待查？其气急原因考虑如下：（1）肺部感染：肺部湿啰音、胸片两肺纹理增多、模糊提示肺部感染，但患者无发热，无咳嗽、咳痰、血常规中性粒细胞正常，故依据不足；（2）心力衰竭：可出现肺部湿啰音、肝-颈静脉回流征阳性、双下肢浮肿、腹水，但既往病史阴性、心脏体征不明显、心电图正常、胸片心影无异常均不支持；（3）膈肌抬高：患者大量腹水、胸片示膈肌位置抬高，肺受压也可致气急，但肺部湿啰音和肝-颈静脉回流征阳性很难解释；（4）心包积液：肺部湿啰音和肝-颈静脉回流征阳性均可出现，但心脏体征不明显、心电图正常、胸片心影无异常不支持，且肝硬化并发心包积液临床上少见。目前主要考虑肝硬化并发心力衰竭或心包积液可能，建议做超声心动图和心功能检查。2、
【其他】
【病例摘要】
该患者有如下特点：（1）老年女性；（2）起病较缓；（3）反复腹胀、气急、双下肢浮肿2个月；（4）既往无重要脏器疾病史；（5）两肺底细小湿啰音，肝-颈静脉回流征弱阳性，但心脏体征不明显；（6）门脉高压征明显；（7）肝功能损害突出；（8）全血细胞减少；（9）利尿治疗后病情有所改善。
【问题】
该患者超声心动图确诊有心包积液，为什么心电图和胸片均无表现？答：这是由于三者对心包积液诊断的敏感性不同所致。超声心动图是目前临床上诊断心包积液最敏感、最可靠的无创性检查方法，超声诊断心包积液的敏感性和特异性明显优于X线和心电图。当成人心包积液量少于250ml、儿童少于150ml时X线是难以发现的，而超声心动图能检出少至20ml的心包积液。
该患者已属肝硬化失代偿期，肝脏已缩小，为何还会出现肝-颈静脉回流征阳性？答：肝-颈静脉回流征阳性是因按压淤血肝脏时，使回流到下腔静脉与右心房的血量增加，但因右心房淤血与右心室舒张终末压增高或右心室舒张受限，不能完全接受回流的血量，因而颈静脉充盈更为明显。本例肝-颈静脉回流征阳性确定无疑，这也是本例的矛盾之处，尚不能给满意解释，可能是部分病变较轻肝组织同时合并轻微肝淤血之故，对此，值得进一步探讨。
病例来源：爱爱医
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