反应性关节炎,,,,比较少见到,学习了

不错，又学习了一次，希望多一些不一样的病例。谢谢。

这么快就公布答案了，我还在思考呢。学习了。

就知道是反应性关节炎，哈哈！！！

公布答案：反应性关节炎 　1916年，HansReiter报告在普鲁士军队中，患关节炎、非淋球菌尿道炎、结合膜炎3症的病例，后来称为瑞特综合征。1969年，Ahvonen提出反应性关节炎(reactivearthritis)的概念。目前西欧学者认为反应性关节炎是不全型Reiter综合征。即仅有关节炎表现的Reiter综合征。1981年，美国风湿病学会提出的反应性关节炎的定义是伴随尿道炎、宫颈炎之后、持续1个月以上的关节炎。1982年Goldkmithlong报告小儿上呼吸道链球菌感染后发生的一过性关节炎。目前称为链球菌感染后反应性关节炎(poststreptococcalreactivearthritis，PSRA)。 本文简要介绍反应性关节炎的目前概念及其研究的进展。 1概念 ?根据Ahvonen的建议，反应性关节炎的定义是微生物感染后引起的无菌性关节炎。目前在欧美国家还包括不全型Reiter综合征。 2病因 ?根据目前的报告，可以说绝大多数微生物感染后，均可引起反应性关节炎，主要分为三大类型：①非淋病性尿道炎后发病型：主要为衣原体；②细菌性腹泻后发病型：主要为沙门菌、志贺菌、耶尔森菌、弯曲菌、弧菌；③链球菌感染后发病型：主要为链球菌；扁桃体炎(扁桃体隐窝脓肿)引起的还包括其他许多细菌。?此外还有支原体、包柔螺旋体、布鲁杆菌、Bedsonia病毒、肺炎衣原体等?。 3发病机制 3.1关节内存在微生物或其成分：目前的研究已经证实反应性关节炎病人的滑膜组织、滑膜液及其沉淀物中存在致病微生物，如衣原体，及其他菌体成分如DNA或其他抗原部分。目前，用电镜可以看到滑膜组织中的整个衣原体结构、衣原体RNA。后者强烈提示衣原体在最近是活的，因RNA酶会破坏旧的RNA。Schumacher在原位杂交的研究中，发现最多的衣原体RNA存在于滑膜组织的深部血管周围细胞。Granlors等采用对病因性沙门菌脂质多糖特异性的单克隆抗体，研究了9例沙门菌肠炎后反应性关节炎病人的滑膜细胞，结果9例均为阳性，说明这些病人的关节滑膜细胞中存在沙门菌脂质多糖抗原。Kuo等采用免疫细胞学和PCR扩增方法，证实衣原体存在于冠状动脉粥样硬化斑中，并认为肺炎衣原体可能与动脉粥样硬化过程有关。3.2关节中微生物或其成分来源和途径：目前的研究表明感染人体的微生物及其成分到达关节可能有下列途径：①血液传播：多年的研究表明，关节的作用就像网状内皮系统的一部分，并且是循环中的感染因子或其他颗粒定居的最初部分。静脉注射颗粒，最初是从血管漏出的，而不是初始的吞噬作用支持这一点。Whittum?Hudson等在豚鼠的研究中初步证明病原体几乎普遍地扩散到关节。②细胞携带：一些研究结果证明可能是通过细胞携带到关节。目前认为衣原体被白细胞(主要为巨噬细胞)吞噬后携带到关节的。Granlors等的研究证明：在外周血管和滑膜细胞内证实存在脂质多糖和细菌结构，可能是在细胞内被运输到关节。3.3HLA?B27在反应性关节炎中的作用：HLA?B27阳性患者反应性关节炎较为常见，曾称为与HLA?B27有关的关节炎。Keat报道肠源性感染后反应性关节炎病例HLA?B27阳性率达72%～84%。HLA?B27与骶髂关节炎有关，与其他关节炎关系不密切。在衣原体相关性关节炎中，骶髂关节炎的发生率为33%；在1组HLA?B27阳性病人，骶髂关节炎增加到54%。HLA?B27在反应性关节炎的病理过程中的作用至今尚未完全清楚：①有关报告认为可能HLA?B27影响吞噬细胞对细菌的处理；②HLA?B27与耶尔森菌和志贺菌蛋白有类似的氨基酸序列，并因为这一分子学的模拟能产生血清交叉反应，交叉反应可能导致耐受和病原体的持续存在；③改变与细胞之间的相互作用。最近在体外的研究证明，部分伤寒沙门菌侵入培养的细胞内数天后，在转染了HLA?B27的细胞内仍有大量的菌体存在，与转染HLA?A2的细胞形成鲜明的对比，这说明即使不经免疫反应，HLA?B27就可改变细胞和细胞的相互作用。④最近报告链球菌感染后反应性关节炎与HLA?B27相关性不明显，但可能与HLA?B39及与B27显示交叉反应的HLA有关。综上所述，反应性关节炎的发病机制可能是病原体感染，然后通过血液和细胞途径，活动度低的(即培养阴性)病原体或其菌体成分被运输到关节，在HLA?B27或与其有交叉反应的其他HLA(如HLA?B39)存在下，发生交叉反应，形成对病原体和HLA的免疫复合物，从而引起关节炎症。?Granfors等研究了沙门菌感染后反应性关节炎，证实在滑膜液细胞中，存在沙门菌脂多糖，认为在滑膜中存在细菌脂多糖是反应性关节炎病理机制的一个重要因素。 4临床表现 ?报道感染后反应性关节炎发生率在1%～20%以上，变化大的原因部分用HLA?B27来解释。临床可表现为下列发病型。?关节表现主要是外周关节炎，下肢多，非对称性、寡关节炎；关节周围皮肤肿胀、苍白、温度升高，关节痛，并伴发热。骶髂关节痛及其局部压痛是本病的特点。4.1非淋球菌性尿道炎后发病型：此型男性明显多于女性，在日本为5∶1，尿道炎症状可轻可重，有些病例甚至可无尿道炎症状；常在尿道炎后1～3周发生反应性关节炎，此型常因再感染而复发。骶髂关节炎发生率33%，HLA?B27阳性者可达54%。4.2细菌性腹泻后发病型：此型男女比例相等。常在肠炎后1～3周发生反应性关节炎，最初至少有80%可完全康复；但一些沙门菌感染后关节炎也可变成慢性或反复发作，耶尔森菌和志贺菌感染后5～10年，约20%病人可发生骶髂关节炎。4.3链球菌感染后发病型：年龄20～50岁，有反复发作的扁桃体炎和关节炎，其经过可为2周～20年，可见肌腱附着部位痛(enthesopathy)，多数有两侧胸锁关节炎，常呈多发性关节痛，在发病1周时，因行走困难而强迫卧床，以前常诊断为成人Still病。 5临床检查 5.1一般红细胞沉降率增快：ASO(或ASK)阳性，抗核抗体可呈阳性，类风湿因子阴性，有些病例咽拭子培养常可见链球菌生长，多数病例尿蛋白在1g/d以下。5.2关节液培养阴性：但其沉淀物或滑膜可检出活动度极低的衣原体或它的菌体成分DNA或其抗原。衣原体抗体滴度升高，急性期便或其他排泄物衣原体培养阳性。5.3HLA检查：HLA?B27常呈阳性，其次为B39，以及与B27有交叉反应的B61、B7、B22、B40、B60等。5.4X线检查：早期骨皮质糜烂，可见骨膜的骨新生；长期患者，跟腱、足底部腱膜钙化，非对称性骶髂关节炎，以及关节破坏，关节腔狭窄；MRI显示；在皮质下骨可见炎症性改变，易发生在小关节和骶髂关节。 6诊断 ?第三次国际反应性关节炎会议提出的诊断标准：①典型的外周关节炎：下肢多，非对称性，寡关节炎；②感染病史不明确时，检查结果能证明既往有感染，具有以上1和2项病例可诊断反应性关节炎，除去明确的骶髂关节炎、细菌性关节炎、结晶诱发的关节炎、莱姆病、链球菌引起的反应性关节炎。备考：反应性关节炎(Reiter综合征)的诊断HLA检查：HLA?27阳性不是必要的；而且Reiter综合征的临床症状(结膜炎、虹膜炎、皮疹、非感染性尿道炎、心脏病变、神经病变)和典型的骶髂关节炎的临床症状(炎症性腰痛、臀部痛)跟腱炎、虹膜炎的存在不是必要的，但存在这些症状时必须记载。?第三次国际反应性关节炎会议提出的诊断标准是把链球菌感染后关节炎除外的；但最近在小林茂人的报告中，把链球菌感染后反应性关节炎合并在一起，并提出一个参考诊断方法；扁桃体**试验。即按压扁桃体，在24h内出现CRP升高，白细胞增多，体温升高，关节炎恶化。此种病人扁桃体切除3周内，关节炎好转。?Schumacher认为，某些反应性关节炎病人，无明显感染证据，无胃肠道症状；但存在骶髂关节炎。后者可能提示存在反应性关节炎。 7鉴别诊断 ?首先是在关节炎，如血清类风湿因子阴性关节炎、早期风湿性关节炎、成人Still病的鉴别诊断时，要考虑到本病。主要需与下列疾病鉴别。 ?风湿性关节炎：①多数研究者认为在发达国家，风湿性关节炎已消失；②风湿热病人D8/17抗体90%以上阳性，而反应性关节炎阴性；反应性关节炎多数病人HLA?B27及其与B27有交叉反应的HLA阳性；③风湿热病人常发生心脏炎，而反应性关节炎却少见。 ?类风湿关节炎：类风湿因子阳性；而反应性关节炎阴性。 ?强直性脊柱炎：目前认为类风湿关节炎和反应性关节炎均可引起强直性脊柱炎，尤其HLA?B27阳性的反应性关节炎易发生强直性脊柱炎，因此，若强直性脊柱炎由类风湿关节炎所致，则类风湿因子阳性；而由反应性关节炎所致，则类风湿因子阴性。 ?痛风：此病关节中可见结晶体，而反应性关节炎可发现活动度极低的衣原体或细菌成分。?此外，需与风湿病如红斑狼疮等的关节病鉴别。在反应性关节炎中，尚需区别Reiter综合征的反应性关节炎与链球菌感染后反应性关节炎。后者扁桃体按压试验阳性，扁桃体切除可治愈；咽拭子培养常有链球菌生长。 8治疗 ?抗生素：细菌性腹泻后发病型反应性关节炎抗生素治疗无明显效果；非淋球菌性尿道炎型若为衣原体感染后反应性关节炎，用赖甲四环素或四环素治疗1～3个月有益，但效果不恒定；链球菌感染后反应性关节炎用抗生素治疗有效；扁桃体切除可基本治愈。Lewis用耶尔森菌和淋球菌静脉感染鼠，研究了Ciprofloxacin的疗效，结果提示若在感染的第3天给药是可以治愈的，甚至发展为轻度关节炎后，用此药早期治疗也有效，但用于早期治疗临床病人尚须进一步研究。 ?非甾体抗炎药：足量的非甾体抗炎药治疗是有益的，尤其在细菌性腹泻后发病型有效，可能是与此类药物抑制前列腺素E2，增加肿瘤坏死因子(TNF)和白细胞介素?6(IL?6)的水平有关。?皮质类固醇：强的松龙最大剂量40mg/d有效，可能与降低细胞激素水平有关，关节腔内注射皮质类固醇也有暂时的效果。 ?柳氮磺吡啶：用此药治疗有效，包括对脊柱关节炎和髂部损伤也有效果，对HIV相关性反应性关节炎效果良好。 ?免疫抑制剂：甲氨蝶呤和硫唑嘌呤治疗此病有一定的效果。?一个简短的报道提到喹啉酮对5例急性生殖泌尿道炎症后反应性关节炎有效。9预后?Reiter综合征的反应性关节炎短者数月症状可自行缓解；关节炎、脊柱炎反复发作，病程可长达10余年，少数病人可发生关节强直。可并发主动脉瓣关闭不全，心脏传导阻滞和IgA肾病等；链球菌感染后关节炎常不发生关节破坏，反复感染可引起关节炎反复发作；但抗生素治疗有效，多数病例扁桃体切除可治愈。

１、初步诊断皮下软组织感染 急性肠炎 药物性损害？ 依据？１９岁，以腹痛、腹泻３天腹痛为脐周阵发性疼痛，水样便. C反应蛋白阳性（具体数值记不清了），WBC１万６，中性７９％。患者应用环丙沙星，考虑药物所致骨关节损害。 ２、鉴别诊断？风湿，类风湿。 过敏性紫癜。 ３、你觉得诊治中存在哪些问题？诊治中不应用大量激素导致更严重的细菌感染，不宜应用大量喹诺酮类药物。 ]

初步诊断：痛风。依据：踝部红肿热痛，经治疗几天后出现对侧及手关节肿痛，白细胞增高，抗“O“（－），类风湿因子（－）。诊断有赖于血清尿酸测定。 鉴别诊断及依据：1类风湿：多见于青年女性，有晨疆表现。2还需和化脓性关节炎、急性蜂窝组织炎鉴别，鉴别主要靠血清尿酸测定。 诊治中的问题：男性突然出现关节红肿热痛伴有发热，白细胞增高，抗O、类风湿因子检测阴性的情况下首先考虑痛风，应该马上做血清尿酸测定。 ]

看来咱们全科版真的需要征求大家的意见了，为何３００多人浏览，只有１９人发言？值得深思呀．

１、初步诊断:反应性关节炎 依据：细菌性腹泻后发病，发热，临床以外周关节炎表现为主（非对称性、单关节炎），白细胞升高，中性７９％，抗“O“（－），类风湿因子（－）,C反应蛋白阳性！ ２、鉴别诊断？1，风湿性关节炎 ， 2，类风湿性关节炎：类风湿因子阳性；而反应性关节炎阴性 3，细菌性关节炎 4，关节型过敏性紫癜等等 3、在治疗方面以非甾体抗炎药为主，柳氮磺吡啶及皮质激素，免疫抑制剂也有一定的疗效！ 4、你觉得诊治中存在哪些问题？医师的问诊不详细，考虑的不全面，都只有给对症治疗！ ]

１、初步诊断:1.过敏性紫癜??(开始为腹型后转为关节型)依据:开始为周阵发性疼痛，水样便.后转为多个关节肿痛,游走性.伴发热.2.风湿热? ２、鉴别诊断:急性肠炎,痛风.类风湿性关节炎等. ３、你觉得诊治中存在哪些问题:５月１２日下午病人来诊时就应该让做些检查,至少要做个血,尿常规吧.如果当时血像就高,抗生素就该足量的用了.另外还可以帮助诊断. ]

初步诊断？依据？　1.肠炎(发热.脐周阵发性疼痛.腹泻.) 　　　　　 2.关节炎(反应性关节炎? 以腹泻为诱因，之后出现发热.关节肿痛.) 鉴别诊断？依据？　１．药物反应（乳酸环丙沙星）：用药之后出现症状． 诊治中存在哪些问题　1.诊断不明确. 2.未用针对关节炎的药物 3.抗生素用量不足 ]

诊断：过敏性紫癜（关节型？） 诊断依据：有发热以及胃肠道感染史，远端关节游走性肿痛，肿痛关节皮肤呈暗紫色及红斑状，WBC1万6，N 79%，C反应蛋白（+） 鉴别诊断： 1、急性肠炎 急性肠炎有肠炎的相关症状与体征，没有关节肿痛以及皮肤红斑状等，白细胞可轻度升高，C-反应蛋白 （-）。 2、类风湿性关节炎 类风湿性关节炎没有胃肠道感染史，典型的表现为对称性游走性多关节肿痛，周围小关节和大关节均可受到侵犯，受累关节有晨僵，无红斑状皮肤，C-反应蛋白（+），抗O试验（+），类风湿因子（+）；类风湿性关节炎除了受累关节表现已外，还可累及肺部、心脏、神经系统等病变。 过敏性紫癜部分患者关节疼痛与肿胀出现在肠道症状之前易被误诊为急性肠炎；关节肿痛出现在皮肤紫癜或红斑之前时，易被误诊为类风湿性关节炎。该患者诊治中存在的问题是：早期被误诊为急性肠炎以及上感，没有加强抗感染。 ]

大家尽兴的展开吧，斑竹已经有承诺了，我想这一分可是含金量很高的哟．

初步诊断 1急性胃肠炎2环丙沙星引起的副作用关节痛,肌肉骨骼损害3药物热 诊断依据1腹痛、腹泻３天,水样便,2使用环丙沙星后出现脚踝部肿痛和手指关节肿痛. 鉴别诊断1类风湿性关节炎,常慢性起病,侵犯全身小关节为主,抗O和类风湿因子呈阳性2药物引起的过敏性紫癜一般有紫癜,而在退烧药物用之前已经出现关节损害的现象. 这个病例首先在询问病史和查体的时候没有仔细.没能做到及时发现,其次就是用解热镇痛药物过于积极,在明确诊断以前尽量少用以免引起药物不良反应 ]

、初步诊断？急性风湿热 依据？既往感染病史+发热+游走性关节肿痛+WBC１万６，中性７９％，C反应蛋白阳性。抗0（-）可能是用激素掩盖了真相？ ２、鉴别诊断？过敏性紫癜（腹型+关节型）依据？腹痛、腹泻３天+用药史+关节肿痛+双侧下肢略肿胀，呈暗紫色+抗过敏激素治疗有效。不过此病解释不了发热，可能合并急性感染。 ３、你觉得诊治中存在哪些问题？问诊和查体不细，忽略早期关节症状。诊断不明情况下滥用激素。发现高热伴感染证据后没有给予抗感染药物。单纯对症治疗，没有针对性。 ]

１、初步诊断:反应性关节炎(细菌性腹泻后发病型) 依据:肠炎后1周发生关节疼痛，肿胀，伴发热。血常规：WBC高,中性７９％,抗“O“（－），类风湿因子（－），C反应蛋白阳性. ２、鉴别诊断:（1）风湿性关节炎：常发生在大关节，对称性，游走性特点，抗“O“（+），风湿热病人常发生心脏炎，必要时可查HLA。（2）类风湿关节炎：类风湿因子阳性；而反应性关节炎阴性。（3）过敏性紫癜关节型：没有皮疹，C反应蛋白阳性.可鉴别。 ３、你觉得诊治中存在哪些问题:查体不仔细，考虑问题不全面。 ]

请大家发帖的时候自动高分加密，不加密不得分的！不会者去新手版学习。 ]

想学习一下 ！！！ 可看不到楼上的恢复啊？？这样有意思吗？是不是有点违背了 爱爱医 的宗旨那？

１、初步诊断：不典型反应性关节炎？ 诊断依据：有前驱感染史，起病较急，预后较好。考虑其他关节炎可能性不大，故考虑本病可能性较大。 ２、鉴别诊断：痛风性关节炎。依据：本病表现与反应性关节炎类似，考虑到患者年龄，暂不考虑痛风新关节炎。 ３、你觉得诊治中存在哪些问题：本病非甾体抗炎要为首选，不主张用糖皮质激素。 ]

印象：药物性关节炎 依据：有应用喹诺酮药物史 鉴别：红斑狼疮 依据：关节炎，红形斑 问题：诊查不全面 （浅浮理解，不值挂怀） ]