【病案介绍】
主诉
患者因“双下肢无力20余日，加重5日”前来我院就诊。
现病史
该患者于入院前20日余无明显诱因出现双下肢无力，症状呈持续性，述下肢无力显示上午症状轻，下午症状重，且平日生活中上下楼下肢无力感明显，不能跑步，入院前5日患者症状有所加重，今日为求明确诊治来我院，门诊以肌无力收入我科，患者一般状态尚可，二便正常。
既往史
患者1年前曾有两次较严重的感冒、高热，较以往感冒时恢复慢，且伴浑身乏力，未予重视。半年前曾有双手洗脸无力，几日后症状缓解，也未予关注。
查体
T：36.7℃，P：77次/分，R：15次/分，BP：125/90mmHg
神清语明，双侧眼脸举力量可，双侧瞳孔等大同圆，对光反射存在，四肢肌张力正常，双下肢肌力4级，感觉对称存在，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
胸腺CT见：胸腺密度不均匀增高，胸腺形态略饱满，局部小结节样影， 较大者长径约7mm胸腺密度增高，局部结节样改变，退化不良或增生可能性大。
查头CT显示双侧腔隙性脑梗死，颅脑磁共振检查显示未见急性期病灶。
面神经重复神经电刺激显示波幅异常。
血清乙酰胆碱受体抗体阳性。
【诊治过程】
初步诊断
肌无力
诊断依据
1.男，31岁 ；
2.平素健康状况良好，无传染病史，无外伤手术史，无药物或食物过敏史，无输血史，患者1年前曾有两次较严重的感冒、高热，较以往感冒时恢复慢，且伴浑身乏力，未重视。
3.患者症状有晨轻暮重，双下肢肌力4级，辅助检查：胸腺CT见：胸腺密度不均匀增高，胸腺形态略饱满；面神经重复神经电刺激显示波幅异常。
4.患者血清乙酰胆碱受体抗体阳性。
鉴别诊断
1.Lambert-Eaton综合症：2/3伴发癌症，尤以肺癌常见，疲劳试验示休息后肌力减退，短暂用力 后增强，持续收缩后又呈病态疲劳。重复神经电刺激试验有助于鉴别诊断。
2.脑梗死：患者多表现为偏侧肢体无力，急性期病，逐渐加重，查颅脑磁共振检查可以鉴别。
诊治经过
根据患者晨轻暮重的临床表现，结合辅助检查以及阳性化验结果，诊断为重症肌无力，给予溴吡斯的明60mg，一天三次口服，共8天；给予甲钴胺注射液0.5mg，一天一次，静脉点滴，共7天；给予维生B1片10mg，一天三次口服，共7天；给予神经节苷脂钠注射液40mg，一天一次，静脉点滴，共8天；给予舒血宁注射液20ml，一天一次，静脉点滴，共8天。通过以上治疗，患者双下肢无力症状较前好转，住院期间无明显病情波动，无呼吸困难，无眼睑下垂，达到出院标准，嘱咐患者出院后避免着凉感冒，继续口服药物治疗，定期复查。
诊断结果
重症肌无力
【分析总结】
这个患者以双下肢无力起病，进行性加重，完善相关检查，考虑为重症肌无力，以双下肢起病的重症肌无力临床中不太常见，大部分患者先是眼睑下垂，之后可以继发全身的肢体无力，部分患者还伴有呼吸困难，甚至有生命危险。这个患者通过溴吡斯的明以及改善循环、营养神经等治疗后患者症状有所缓解。使用溴吡斯的明的时候还需要关注有无恶心呕吐、胃部痉挛、头晕头痛等不良反应。 这个患者住院期间症状没有明显的波动加重。通过七天的治疗，患者的症状有所缓解，我作为主治医师，感到十分的欣慰。在临床工作当中，重症肌无力需要与其他疾病相鉴别，例如1、急性脑血管病，其多是偏侧肢体麻木无力，也可以出现双下肢的无力，但是比较少。部分患者后循环部位的缺血梗塞可以导致；2、低钾性周期性麻痹，可以出现双下肢无力伴双下肢麻木针刺样疼痛感，通过查血钾可以加以鉴别；3、格林巴利，患者主要是四肢麻木无力，伴有手套袜套样感觉障碍，其得病前可以有感冒、发烧等病史，通过神经传导速度以及腰椎穿刺等检查来加以鉴别。
病例来源：爱爱医
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全部评论
好病历，几个鉴别写得很好。