摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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双下肢无力持续性加重?原来竟是它

孟聪聪内科-神经内科 主治医师

更新时间:2023-08-28 14:24

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病例摘要

【基本信息】男,35岁

【发病原因】病因不明

【临床诊断】重症肌无力

【治疗方案】予溴吡斯的明60mg,一天三次口服,共8天;给予甲钴胺注射液0.5mg等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】重症肌无力

【病案介绍】

主诉

患者因“双下肢无力20余日,加重5日”前来我院就诊。

现病史

该患者于入院前20日余无明显诱因出现双下肢无力,症状呈持续性,述下肢无力显示上午症状轻,下午症状重,且平日生活中上下楼下肢无力感明显,不能跑步,入院前5日患者症状有所加重,今日为求明确诊治来我院,门诊以肌无力收入我科,患者一般状态尚可,二便正常。

既往史

患者1年前曾有两次较严重的感冒、高热,较以往感冒时恢复慢,且伴浑身乏力,未予重视。半年前曾有双手洗脸无力,几日后症状缓解,也未予关注。

查体

T:36.7℃,P:77次/分,R:15次/分,BP:125/90mmHg
神清语明,双侧眼脸举力量可,双侧瞳孔等大同圆,对光反射存在,四肢肌张力正常,双下肢肌力4级,感觉对称存在,生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

胸腺CT见:胸腺密度不均匀增高,胸腺形态略饱满,局部小结节样影, 较大者长径约7mm胸腺密度增高,局部结节样改变,退化不良或增生可能性大。 查头CT显示双侧腔隙性脑梗死,颅脑磁共振检查显示未见急性期病灶。 面神经重复神经电刺激显示波幅异常。 血清乙酰胆碱受体抗体阳性。

【诊治过程】

初步诊断

肌无力

诊断依据

1.男,31岁 ;

2.平素健康状况良好,无传染病史,无外伤手术史,无药物或食物过敏史,无输血史,患者1年前曾有两次较严重的感冒、高热,较以往感冒时恢复慢,且伴浑身乏力,未重视。

3.患者症状有晨轻暮重,双下肢肌力4级,辅助检查:胸腺CT见:胸腺密度不均匀增高,胸腺形态略饱满;面神经重复神经电刺激显示波幅异常。

4.患者血清乙酰胆碱受体抗体阳性。

鉴别诊断

1.Lambert-Eaton综合症:2/3伴发癌症,尤以肺癌常见,疲劳试验示休息后肌力减退,短暂用力 后增强,持续收缩后又呈病态疲劳。重复神经电刺激试验有助于鉴别诊断。

2.脑梗死:患者多表现为偏侧肢体无力,急性期病,逐渐加重,查颅脑磁共振检查可以鉴别。

诊治经过

根据患者晨轻暮重的临床表现,结合辅助检查以及阳性化验结果,诊断为重症肌无力,给予溴吡斯的明60mg,一天三次口服,共8天;给予甲钴胺注射液0.5mg,一天一次,静脉点滴,共7天;给予维生B1片10mg,一天三次口服,共7天;给予神经节苷脂钠注射液40mg,一天一次,静脉点滴,共8天;给予舒血宁注射液20ml,一天一次,静脉点滴,共8天。通过以上治疗,患者双下肢无力症状较前好转,住院期间无明显病情波动,无呼吸困难,无眼睑下垂,达到出院标准,嘱咐患者出院后避免着凉感冒,继续口服药物治疗,定期复查。

诊断结果

重症肌无力

【分析总结】


这个患者以双下肢无力起病,进行性加重,完善相关检查,考虑为重症肌无力,以双下肢起病的重症肌无力临床中不太常见,大部分患者先是眼睑下垂,之后可以继发全身的肢体无力,部分患者还伴有呼吸困难,甚至有生命危险。这个患者通过溴吡斯的明以及改善循环、营养神经等治疗后患者症状有所缓解。使用溴吡斯的明的时候还需要关注有无恶心呕吐、胃部痉挛、头晕头痛等不良反应。 这个患者住院期间症状没有明显的波动加重。通过七天的治疗,患者的症状有所缓解,我作为主治医师,感到十分的欣慰。在临床工作当中,重症肌无力需要与其他疾病相鉴别,例如1、急性脑血管病,其多是偏侧肢体麻木无力,也可以出现双下肢的无力,但是比较少。部分患者后循环部位的缺血梗塞可以导致;2、低钾性周期性麻痹,可以出现双下肢无力伴双下肢麻木针刺样疼痛感,通过查血钾可以加以鉴别;3、格林巴利,患者主要是四肢麻木无力,伴有手套袜套样感觉障碍,其得病前可以有感冒、发烧等病史,通过神经传导速度以及腰椎穿刺等检查来加以鉴别。

病例来源:爱爱医

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