摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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7旬大姨顽固性高血压竟源于肾动脉狭窄

于莎莎内科-心血管内科 副主任医师

更新时间:2023-08-24 14:35

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病例摘要

【基本信息】女,77岁,退休

【发病原因】肾动脉狭窄

【临床诊断】1.继发性高血压 肾动脉狭窄 2. 血脂异常 高低密度脂蛋白胆固醇血症 3.左肾上腺增生

【治疗方案】予合贝爽90mg,日一次口服、特拉唑嗪2mg,睡前口服等对症治疗

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】1.继发性高血压 肾动脉狭窄 2. 血脂异常 高低密度脂蛋白胆固醇血症 3.左肾上腺增生

【病案介绍】

主诉

发现高血压8年,血压控制不佳伴头晕、视物模糊、颈部不适1月

现病史

患者于8年前发现高血压,口服依那普利 1片 日1次,血压控制在130-140/60-70mmHg,1月前(1月26日)患者夜间出现头晕、视物模糊、颈部不适,伴胸闷,无恶心、呕吐,无黑矇、晕厥,无肢体活动障碍,当时测血压185/70mmHg,就诊于当地医院急诊,改药为络活喜、福辛普利日1次,血压控制在160/70mmHg,半月前(2月6日)上述症状再次发作,血压194/80mmHg,于当地医院住院,换药为诺欣妥200mg 日2次,三天前我院门诊测血压200/96mmHg,给予贝尼地平8mg,后头晕,于急诊测血压110-120/30mmHg,后调药为诺欣妥200mg 日2次,贝尼地平4mg 日1次,入院血压161/67mmHg左右。患者自发病以来,无毛发增多、满月脸、水牛背、悬垂腹、向心性肥胖、紫纹、多血质、痤疮;无阵发性血压升高、头痛、心悸、大汗、面色苍白或潮红;无乏力、腹胀,无周期性麻痹、夜尿增多;无腹痛、腹泻,无尿频、尿急、尿痛;无夜间睡眠打鼾及呼吸暂停,无白天嗜睡;无黑棘皮征,无下肢水肿。无发热、寒战,无咳嗽、咳痰,夜间可平卧,无夜间阵发性呼吸困难。身高156cm,体重66kg,BMI27.12kg/m2。今为求进一步诊治入我院。 患者目前精神状态和体力正常,饮食及睡眠正常,二便正常,近期体重无明显改变。

既往史

否认糖尿病病史。

查体

T:36.3℃,P:84次/分,R:16次/分,BP:161/67mmHg
神清语明,查体合作,口唇无发绀,颈静脉无怒张,浅表未触及肿大淋巴结。双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿罗音。心前区无隆起及凹陷,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm ,搏动范围正常,心前区未触及震颤和心包摩擦感,心相对浊音界正常,心率:84次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性。双侧桡动脉搏动强弱正常、对称,脉律规则。双股动脉及双足背动脉搏动良好。双下肢无浮肿。

辅助检查

MR:显示多发腔梗。肾上腺彩超:左肾上腺不均质低回声结节。肾上腺增强CT:左肾上腺增生。 心彩:EF:65%,主动脉硬化,主动脉瓣轻度反流,左室舒张功能减低。 颈动脉彩超:双侧颈动脉硬化,颈动脉斑块形成。LDL-C:4.4mmol/l。完善醛固酮卧立位化验,皮质醇节律均正常。 肾动脉CTA:右侧肾动脉起始部中-重度狭窄,局部小动脉瘤可疑。左侧肾动脉起始部钙化,管腔轻微狭窄。腹主动脉多发钙化,管腔轻度狭窄,局部穿透性溃疡形成可能。腹腔干起始部钙化斑块,管腔轻微狭窄。

【诊治过程】

初步诊断

1.高血压3级(高危) 2. 血脂异常 高低密度脂蛋白胆固醇血症 3.左肾上腺增生

诊断依据

1.高血压病史 2.LDL-C:4.4mmol/l 3.肾上腺增强CT结果

鉴别诊断

1.肾实质性高血压:肾脏炎症等肾实质病变是继发性高血压最常见的病因,表现为发现高血压时已出现蛋白尿、血尿、贫血等表现,肌酐清除率有所下降,肾脏穿刺活检有助诊断;患者入院化验肾功能及尿常规均提示正常,且无贫血等表现,肾脏超声未见肾脏结构等异常,故除外肾实质性高血压诊断。

2.原发性醛固酮增多症:本病特征为长期高血压伴低血钾,实验室检查可见低血钾、高血钠、代谢性碱中毒、血浆肾素活性降低、血浆及尿醛固酮增多等,必要时彩超、CT等检查可协助明确;患者入院血钾正常,完善醛固酮卧立位化验均正常,除外原发性醛固酮增多症。

3.嗜铬细胞瘤:典型症状为阵发性血压升高伴心动过速,可有头痛、出汗、面色苍白等表现,血、尿儿茶酚胺及VMA测定有助诊断,彩超、CT、MRI等可定位;患者血压升高时缺乏典型的嗜铬细胞瘤相关症状,入院儿茶酚胺类化验均正常,除外嗜铬细胞瘤。

4.皮质醇增多症:本病可伴有向心性肥胖、满月脸、水牛背、血糖增高等表现,24小时尿中17-羟和17-酮类固醇增多,地塞米松抑制试验和肾上腺皮质激素兴奋试验有助诊断;患者缺乏典型的皮质醇增多症临床表现,血尿皮质醇系列均正常,除外皮质醇增多症诊断。

5. 肾血管性高血压:其主要是由于肾血管狭窄至肾脏缺血及RAAS系统激活有关,多有发展迅速或突然加重,多有舒张压中、重度升高,查体上腹部或背部肋脊角处可及血管杂音,彩色多普勒超声可鉴别;患者查体腹部未闻及杂音,但行肾动脉CTA:右侧肾动脉起始部中-重度狭窄,局部小动脉瘤可疑。左侧肾动脉起始部钙化,管腔轻微狭窄。腹主动脉多发钙化,管腔轻度狭窄,局部穿透性溃疡形成可能。腹腔干起始部钙化斑块,管腔轻微狭窄,故诊断明确。

诊治经过

考虑患者需要完善继发性高血压筛查相关的抽血检查,停用可能影响继发高血压原因筛查的降压药物,给予合贝爽90mg,日一次口服、特拉唑嗪2mg,睡前口服,查醛固酮卧立位,检查结果回报右侧肾动脉起始部中重度狭窄,局部小动脉瘤可疑。针对肾动脉狭窄病变,介入科会诊建议转科手术处理,患者及家属考虑高龄,拒绝手术治疗,调整降压药物为硝苯地平控释片30mg,每日1次口服,经过2周检查及调整药物治疗方案后,患者血压逐渐平稳达标,患者非常满意出院。

诊断结果

1.继发性高血压 肾动脉狭窄  2. 血脂异常 高低密度脂蛋白胆固醇血症 3.左肾上腺增生

【分析总结】


肾血管性高血压在药物选择原则,降压药物选择需根据患者肾动脉狭窄累及范围、程度及肾功能状态而定,单侧肾动脉狭窄可以选用 ACEI、ARB、CCB、β受体阻滞剂,利尿剂可用于双侧肾动脉狭窄患者。双侧严重肾动脉狭窄患者禁用 ACEI 或 ARB,即使单侧肾动脉狭窄患者使用 ACEI 或 ARB 也应注意从小剂量开始,密切监测肾功能,根据肾功能的情况逐渐加量,当患者使用 ACEI 或 ARB 后 eGFR 下降超过 30% 或血清肌酐水平上升超过 0.5 mg/dl,应停用或减量,加用或换用其他种类的降压药物,调整用药后这种肾功能改变多为可逆的。

病例来源:爱爱医

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李建军 骨外科副主任医师

学习典型病例,感谢分享。

谢卫东 普通内科医师

病例精髓,学习无价!

杨万保 心血管内科主治医师

学习了谢谢分享

杨万保 心血管内科主治医师

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杨万保 心血管内科主治医师

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