【病案介绍】
主诉
神清语明，痛苦面容，发育良好，体型正常，步入病房，自主**，查体合作，皮肤粘膜无黄染，无肝脏及蜘蛛痣，弹性良好，湿度无异常，全身浅表淋巴结无肿大。头型正常，发杂百分布均，双眼睑红润，双侧瞳孔等大正圆，光反射灵敏，外耳道鼻腔无异常分泌物，口唇无发绀。颈软，气管居中，甲状腺不大，上下极未闻及血管鸣。双侧胸廓对称无畸形，肋骨及肋软骨无压痛，**对称。双肺呼吸运动及频率正常，触诊语颤及语音传导正常，叩诊清音，肺肝界位于左锁骨中线第5肋间，听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内1cm，波动范围正常，心前区未触及震颤及心包摩擦音，心脏相对浊音界正常，心音低钝，节律规整，心律90次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。**及外生殖器查未见异常。脊柱正常生理弯曲，各棘突无压痛叩击痛，四肢关节无畸形，关节无红肿疼痛，活动自如，双下肢无浮肿及静脉曲张，指（趾）甲润泽，形态正常。双侧肱二三头肌腱反射，双侧巴彬氏征阴性。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，中上腹部压痛阳性，无反跳痛肌紧张，肋缘下未触及肝脾，莫非氏征阴性，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音正常，4次/分。
现病史
神清语明，痛苦面容，发育良好，体型正常，步入病房，自主**，查体合作，皮肤粘膜无黄染，无肝脏及蜘蛛痣，弹性良好，湿度无异常，全身浅表淋巴结无肿大。头型正常，发杂百分布均，双眼睑红润，双侧瞳孔等大正圆，光反射灵敏，外耳道鼻腔无异常分泌物，口唇无发绀。颈软，气管居中，甲状腺不大，上下极未闻及血管鸣。双侧胸廓对称无畸形，肋骨及肋软骨无压痛，**对称。双肺呼吸运动及频率正常，触诊语颤及语音传导正常，叩诊清音，肺肝界位于左锁骨中线第5肋间，听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内1cm，波动范围正常，心前区未触及震颤及心包摩擦音，心脏相对浊音界正常，心音低钝，节律规整，心律90次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。**及外生殖器查未见异常。脊柱正常生理弯曲，各棘突无压痛叩击痛，四肢关节无畸形，关节无红肿疼痛，活动自如，双下肢无浮肿及静脉曲张，指（趾）甲润泽，形态正常。双侧肱二三头肌腱反射，双侧巴彬氏征阴性。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，中上腹部压痛阳性，无反跳痛肌紧张，肋缘下未触及肝脾，莫非氏征阴性，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音正常，4次/分。
既往史
神清语明，痛苦面容，发育良好，体型正常，步入病房，自主**，查体合作，皮肤粘膜无黄染，无肝脏及蜘蛛痣，弹性良好，湿度无异常，全身浅表淋巴结无肿大。头型正常，发杂百分布均，双眼睑红润，双侧瞳孔等大正圆，光反射灵敏，外耳道鼻腔无异常分泌物，口唇无发绀。颈软，气管居中，甲状腺不大，上下极未闻及血管鸣。双侧胸廓对称无畸形，肋骨及肋软骨无压痛，**对称。双肺呼吸运动及频率正常，触诊语颤及语音传导正常，叩诊清音，肺肝界位于左锁骨中线第5肋间，听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内1cm，波动范围正常，心前区未触及震颤及心包摩擦音，心脏相对浊音界正常，心音低钝，节律规整，心律90次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。**及外生殖器查未见异常。脊柱正常生理弯曲，各棘突无压痛叩击痛，四肢关节无畸形，关节无红肿疼痛，活动自如，双下肢无浮肿及静脉曲张，指（趾）甲润泽，形态正常。双侧肱二三头肌腱反射，双侧巴彬氏征阴性。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，中上腹部压痛阳性，无反跳痛肌紧张，肋缘下未触及肝脾，莫非氏征阴性，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音正常，4次/分。
查体
T：36.5℃，P：92次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg
神清语明，痛苦面容，发育良好，体型正常，步入病房，自主**，查体合作，皮肤粘膜无黄染，无肝脏及蜘蛛痣，弹性良好，湿度无异常，全身浅表淋巴结无肿大。头型正常，发杂百分布均，双眼睑红润，双侧瞳孔等大正圆，光反射灵敏，外耳道鼻腔无异常分泌物，口唇无发绀。颈软，气管居中，甲状腺不大，上下极未闻及血管鸣。双侧胸廓对称无畸形，肋骨及肋软骨无压痛，**对称。双肺呼吸运动及频率正常，触诊语颤及语音传导正常，叩诊清音，肺肝界位于左锁骨中线第5肋间，听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内1cm，波动范围正常，心前区未触及震颤及心包摩擦音，心脏相对浊音界正常，心音低钝，节律规整，心律90次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。**及外生殖器查未见异常。脊柱正常生理弯曲，各棘突无压痛叩击痛，四肢关节无畸形，关节无红肿疼痛，活动自如，双下肢无浮肿及静脉曲张，指（趾）甲润泽，形态正常。双侧肱二三头肌腱反射，双侧巴彬氏征阴性。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，中上腹部压痛阳性，无反跳痛肌紧张，肋缘下未触及肝脾，莫非氏征阴性，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音正常，4次/分。
辅助检查
神清语明，痛苦面容，发育良好，体型正常，步入病房，自主**，查体合作，皮肤粘膜无黄染，无肝脏及蜘蛛痣，弹性良好，湿度无异常，全身浅表淋巴结无肿大。头型正常，发杂百分布均，双眼睑红润，双侧瞳孔等大正圆，光反射灵敏，外耳道鼻腔无异常分泌物，口唇无发绀。颈软，气管居中，甲状腺不大，上下极未闻及血管鸣。双侧胸廓对称无畸形，肋骨及肋软骨无压痛，**对称。双肺呼吸运动及频率正常，触诊语颤及语音传导正常，叩诊清音，肺肝界位于左锁骨中线第5肋间，听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内1cm，波动范围正常，心前区未触及震颤及心包摩擦音，心脏相对浊音界正常，心音低钝，节律规整，心律90次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。**及外生殖器查未见异常。脊柱正常生理弯曲，各棘突无压痛叩击痛，四肢关节无畸形，关节无红肿疼痛，活动自如，双下肢无浮肿及静脉曲张，指（趾）甲润泽，形态正常。双侧肱二三头肌腱反射，双侧巴彬氏征阴性。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，中上腹部压痛阳性，无反跳痛肌紧张，肋缘下未触及肝脾，莫非氏征阴性，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音正常，4次/分。
【诊治过程】
初步诊断
神清语明，痛苦面容，发育良好，体型正常，步入病房，自主**，查体合作，皮肤粘膜无黄染，无肝脏及蜘蛛痣，弹性良好，湿度无异常，全身浅表淋巴结无肿大。头型正常，发杂百分布均，双眼睑红润，双侧瞳孔等大正圆，光反射灵敏，外耳道鼻腔无异常分泌物，口唇无发绀。颈软，气管居中，甲状腺不大，上下极未闻及血管鸣。双侧胸廓对称无畸形，肋骨及肋软骨无压痛，**对称。双肺呼吸运动及频率正常，触诊语颤及语音传导正常，叩诊清音，肺肝界位于左锁骨中线第5肋间，听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内1cm，波动范围正常，心前区未触及震颤及心包摩擦音，心脏相对浊音界正常，心音低钝，节律规整，心律90次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。**及外生殖器查未见异常。脊柱正常生理弯曲，各棘突无压痛叩击痛，四肢关节无畸形，关节无红肿疼痛，活动自如，双下肢无浮肿及静脉曲张，指（趾）甲润泽，形态正常。双侧肱二三头肌腱反射，双侧巴彬氏征阴性。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，中上腹部压痛阳性，无反跳痛肌紧张，肋缘下未触及肝脾，莫非氏征阴性，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音正常，4次/分。
鉴别诊断
神清语明，痛苦面容，发育良好，体型正常，步入病房，自主**，查体合作，皮肤粘膜无黄染，无肝脏及蜘蛛痣，弹性良好，湿度无异常，全身浅表淋巴结无肿大。头型正常，发杂百分布均，双眼睑红润，双侧瞳孔等大正圆，光反射灵敏，外耳道鼻腔无异常分泌物，口唇无发绀。颈软，气管居中，甲状腺不大，上下极未闻及血管鸣。双侧胸廓对称无畸形，肋骨及肋软骨无压痛，**对称。双肺呼吸运动及频率正常，触诊语颤及语音传导正常，叩诊清音，肺肝界位于左锁骨中线第5肋间，听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内1cm，波动范围正常，心前区未触及震颤及心包摩擦音，心脏相对浊音界正常，心音低钝，节律规整，心律90次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。**及外生殖器查未见异常。脊柱正常生理弯曲，各棘突无压痛叩击痛，四肢关节无畸形，关节无红肿疼痛，活动自如，双下肢无浮肿及静脉曲张，指（趾）甲润泽，形态正常。双侧肱二三头肌腱反射，双侧巴彬氏征阴性。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，中上腹部压痛阳性，无反跳痛肌紧张，肋缘下未触及肝脾，莫非氏征阴性，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音正常，4次/分。
诊断结果
神清语明，痛苦面容，发育良好，体型正常，步入病房，自主**，查体合作，皮肤粘膜无黄染，无肝脏及蜘蛛痣，弹性良好，湿度无异常，全身浅表淋巴结无肿大。头型正常，发杂百分布均，双眼睑红润，双侧瞳孔等大正圆，光反射灵敏，外耳道鼻腔无异常分泌物，口唇无发绀。颈软，气管居中，甲状腺不大，上下极未闻及血管鸣。双侧胸廓对称无畸形，肋骨及肋软骨无压痛，**对称。双肺呼吸运动及频率正常，触诊语颤及语音传导正常，叩诊清音，肺肝界位于左锁骨中线第5肋间，听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内1cm，波动范围正常，心前区未触及震颤及心包摩擦音，心脏相对浊音界正常，心音低钝，节律规整，心律90次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。**及外生殖器查未见异常。脊柱正常生理弯曲，各棘突无压痛叩击痛，四肢关节无畸形，关节无红肿疼痛，活动自如，双下肢无浮肿及静脉曲张，指（趾）甲润泽，形态正常。双侧肱二三头肌腱反射，双侧巴彬氏征阴性。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，中上腹部压痛阳性，无反跳痛肌紧张，肋缘下未触及肝脾，莫非氏征阴性，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音正常，4次/分。
【其他】
神清语明，痛苦面容，发育良好，体型正常，步入病房，自主**，查体合作，皮肤粘膜无黄染，无肝脏及蜘蛛痣，弹性良好，湿度无异常，全身浅表淋巴结无肿大。头型正常，发杂百分布均，双眼睑红润，双侧瞳孔等大正圆，光反射灵敏，外耳道鼻腔无异常分泌物，口唇无发绀。颈软，气管居中，甲状腺不大，上下极未闻及血管鸣。双侧胸廓对称无畸形，肋骨及肋软骨无压痛，**对称。双肺呼吸运动及频率正常，触诊语颤及语音传导正常，叩诊清音，肺肝界位于左锁骨中线第5肋间，听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内1cm，波动范围正常，心前区未触及震颤及心包摩擦音，心脏相对浊音界正常，心音低钝，节律规整，心律90次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。**及外生殖器查未见异常。脊柱正常生理弯曲，各棘突无压痛叩击痛，四肢关节无畸形，关节无红肿疼痛，活动自如，双下肢无浮肿及静脉曲张，指（趾）甲润泽，形态正常。双侧肱二三头肌腱反射，双侧巴彬氏征阴性。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，中上腹部压痛阳性，无反跳痛肌紧张，肋缘下未触及肝脾，莫非氏征阴性，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音正常，4次/分。
病例来源：爱爱医
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