主诉

腹胀半月余。

现病史

患者于半月余前开始无明显诱因下出现腹胀，进食后明显，自觉腹部逐渐膨隆，伴间中恶心，无呕吐，无反酸、嗳气，间有腹部隐痛，无腹泻，觉全身稍疲乏，伴有少许气促，活动时明显，无胸闷，无胸痛及心前区不适，无咳嗽咳痰，无头晕头痛，无双下肢浮肿，未用药治疗，症状无缓解，腹胀逐渐加重，今日患者出现气促加重，活动时加重。

既往史

患者否认高血压病、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、肺结核病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认食物药物过敏史。预防接种史不详。

查体

T：36.5℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：147/97mmHg
一般情况：中年女性，发育正常，营养良好，无贫血貌，神志清，急性病容，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双侧腋窝、锁骨上、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤及心包摩擦感，心浊音界正常。心率71次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部查体见专科情况。肛门外观未见异常。脊柱四肢无畸形，活动正常。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、霍夫曼征阴性。 专科情况：[腹膨隆，腹肌软，无压痛反跳痛，肝区无叩击痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，未及异常包块，双肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，约5次/分。

辅助检查

腹部CT诊断：1.考虑肝硬化伴脾大、大量腹水，建议上腹部CT增强扫描。2.左侧输尿管上段结石并左肾轻度积液。3.左肾结石。4.双侧胸腔少量积液。

初步诊断

1、肝硬化失代偿期 2、大量腹水 3、脾大  4、左侧输尿管上段结石并左肾轻度积液 5、左肾结石 6、慢性乙型肝炎？7、低蛋白血症？

诊断依据

1.女，57岁。 2.专科检查：腹膨隆，腹肌软，无压痛反跳痛，肝区无叩击痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，未及异常包块，双肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。

鉴别诊断

肝癌：常有乙肝或肝硬化病史，腹部CT等检查有助于诊断，待排除。

诊治经过

患者入院后完善相关检查，并给予持续低流量给氧，实验室检查：血清丙氨酸氨基转移酶测定 73.18 U/L↑。血清天门冬氨酸氨基转移酶测定 111.51 U/L↑。血清白蛋白测定 31.50 g/L↓。血清层黏连蛋白测定 140.917 ng/mL↑。人III型前胶原肽测定 11.053 ng/mL。血清透明质酸酶测定 636.74 ng/mL↑。血清IV型胶原测定 165.508 ng/mL↑。乙型肝炎表面抗原测定(HBsAg) 65.4265(阳性) 。乙型肝炎表面抗体测定(HBsAb) 10.000(阳性)↑。上腹部平扫+增强MRCP诊断意见：1.考虑肝硬化伴脾大、中量腹水。2.左侧输尿管上段结石并左肾轻度积液。3.左肾结石。4.肝门区、上腹腔及腹膜后多发小淋巴结。5.双侧胸腔少量积液。 患者根据病史、目前临床表现及辅助检查结果诊断：肝硬化失代偿期 、中量腹水、低蛋白血症。遂进行腹腔穿刺引流腹水、输人血白蛋白100ml每日一次等治疗。实验室检查：HBV-DNA 4.840E+05↑。甲胎蛋白(AFP) 154.02 ng/mL↑。治疗上予以舒肝宁注射液12ml每日一次、葡醛酸钠注射液0.399g每日一次、复方氨基酸注射液250ml每日1次，复方甘草酸苷胶囊150mg每日3次，呋塞米片20mg每日3次，螺内酯片20mg每日3次，恩替卡韦分散片0.5mg每日一次，益气健脾口服液10ml每日三次。护肝、利尿、补充白蛋白、放腹水、营养补液等对症支持治疗。注意观察病情变化。 患者住院11天，症状好转，无明显腹胀，间有腹部隐痛，无恶心呕吐，无反酸、嗳气，无腹泻，觉全身稍疲乏，无明显气促，无胸闷胸痛及心前区不适，无咳嗽咳痰，无头晕头痛。

诊断结果

1、肝硬化失代偿期；2、慢性乙型病毒性肝炎；3、中量腹水；4、脾大；5、低蛋白血症；6、食管静脉曲张；

肝硬化失代偿期属于肝硬化的晚期，在这个时期，肝脏的合成功能以及解毒功能严重受损，已经不能满足正常的生理需要，会导致白蛋白下降，凝血功能显著异常，也口以导致血氨升高，进而引发肝性脑病。在这个时期门脉高压显著升高，可以出现相应的并发症，常见的包括腹水水、上消化道出血、肝性脑病，以及脾大、脾功能亢进，可以破坏白细胞和血小板，查血常规可以发现白细胞和血小板显著下降。在这个时期患者的并发症间新、反复出现，患者的寿命会由此缩短。此外，在这个时期肝癌的发生几率也会明显增加，所以对于肝病的患者，应该积极采取对因治疗，防止患者发展为肝硬化。血清甲胎蛋白浓度通常与肝癌大小呈正相关。在排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤的基础上，血清AFP检查诊断肝细胞癌的标准为：①大于500μg/L持续4周以上；②AFP在200μg/L以上的中等水平持续8周以上；③AFP由低浓度逐渐升高不降。部分慢性病毒性肝炎和肝硬化病例血清AFP可呈低浓度升高，但多不超过200μg/L，患者甲胎蛋白(AFP) 154.02 ng/mL，不支持肝恶性肿瘤诊断。