【病案介绍】
主诉
跌倒致伤右肘疼痛活动受限2小时余
现病史
患者2小时前骑车跌倒致伤右肘，当即感伤处疼痛，右肘关节活动受限。伤后无原发性昏迷史，能回忆受伤经过，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无肢体麻木、偏瘫，无大小便失禁。至我院急诊，摄X片示"右肱骨髁上骨折"。为求进一步诊治，收住入院。患者伤来神志清，未进食，未解大小便。
既往史
平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
查体
T：36.9℃，P：81次/分，R：16次/分，BP：121/64mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，表情自如，自主体位，步态正常，检查合作。 呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心率81次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。
腹 部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛， 移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。
肛门直肠：未查。
生殖器：未查。脊柱四肢：见专科情况。
神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。
专科情况：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如。右肘肿胀，肱骨髁上可及压痛，断端骨擦感，压痛，右肘活动受限，右上肢感觉正常，右手活动可，桡动脉搏动正常，末梢循环良好。
辅助检查
X片示：1.右肱骨髁上骨折2.右肘关节肿胀。
【诊治过程】
初步诊断
右肱骨髁上骨折
诊断依据
患者为中年女性，有明确的右侧肘关节外伤病史，主诉“跌倒致伤右肘疼痛活动受限2小时余”查体：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如。右肘肿胀，肱骨髁上可及压痛，断端骨擦感，压痛，右肘活动受限，右上肢感觉正常，右手活动可，桡动脉搏动正常，末梢循环良好。
X片示：1.右肱骨髁上骨折2.右肘关节肿胀。故右肱骨髁上骨折诊断明确。
鉴别诊断
1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除；
2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。
诊治经过
入院后予右侧肘关节支具外固定，甘露醇250ml，q12h消肿处理，完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图等），结合右侧肘关节正侧位片，右侧肱骨髁上骨折有一定的移位，有手术指征，相关检查无明显手术禁忌，于入院后第三天，在全麻下行右侧肱骨髁上骨折切开复位内固定手术治疗。手术顺利，术中复位固定良好，术后继续予五水头孢唑林2.0g抗感染治疗（使用到术后24小时），甘露醇250ml，qd消肿，复方骨肽150mg，qd促进骨折愈合治疗，术后24小时后予达肝素钠针0.2ml，qd抗凝治疗，继续右侧肘关节支具外固定，隔日切口换药，术后复查摄片右侧肱骨髁上骨折内固定术后，骨折端对位对线可。现患者恢复可，2周后切口愈合可，拆线后予出院。
诊断结果
右肱骨髁上骨折
【分析总结】
肱骨髁上骨折约占成人肱骨远端骨折的25％ 。肱骨髁上骨折一般好发于儿童，对于儿童的肱骨髁上骨折一般采用闭合复位经皮克氏针固定就可获得满意的疗效，但是对于成人的肱骨髁上骨折，由于克氏针固定无法提供足够的抗变形力，术后制动时间长，肘关节僵硬的发生率高，治疗效果差。故需要进行钢板的内固定治疗，一般需要对肱骨的内外髁均需要进行内固定治疗，钢板能为骨折提供较高的稳定性，术后可早期行肘关节功能锻炼，能有效的降低肘关节的后遗症。本例患者就是成人出现的肱骨髁上骨折，有明显的移位需要进行内固定治疗。取右肘关节后侧纵切口，逐层切开皮肤、逐层进入，显露出尺神经，皮片保护牵开显露，牵引复位肱骨远端骨折，克氏针临时固定，外侧及内侧分别置入肱骨远端锁定接骨板，后使用螺钉固定，透视满意，活动右肘关节见骨折固定稳定。冲洗伤口后，逐层缝合关闭切口包扎。肱骨髁上骨折早期比较常见的并发症是血管神经的损伤，所以对于患者需要及时的检查前臂的血运情况以及运动感觉的情况，如果有明显的血管神经的损伤需要急诊进行手术复位内固定探查和吻合手术治疗。后期的并发症主要是肘内翻的畸形，故术中需严格的进行解剖复位，以免后期形成肘内翻畸形。骨化性肌炎主要出现在功能恢复期，强力被动伸屈肘关节，可导致关节周围出现大量骨化块，致使关节又肿胀，主动屈伸活动逐渐减少，故术后的肘关节的功能锻炼需要适度，不可使用暴力。
病例来源：爱爱医
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