主诉

现病史

既往史

查体

一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，自主体位，平车推入病房，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径2.5mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸    部：右胸压痛，胸廓正常，胸骨无压痛，乳房正常对称，无包块，无压痛，未见乳头分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心率95次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹    部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：肌力、肌张力见专科情况，生理反射存在，病理征未引出。 

专科情况：脊柱无明显畸形，棘突无明显压痛叩痛；骨盆分离挤压试验阴性；右肩部瘀紫肿胀，局部压痛明显，肩关节饱满在位，右上肢外展上举活动受限，远端肢体感觉、活动、肌力正常，桡动脉搏动及末梢循环良好，余肢体活动可。

辅助检查

X片示：1.右肩胛骨骨折；2.右侧锁骨骨折 右侧肩关节三维CT：1.右肩胛骨骨折；2.右侧锁骨骨折

初步诊断

诊断依据

患者为老年男性，有明确的右侧肩关节的外伤病史，主诉：外伤致右肩疼痛1小时，专科检查：脊柱无明显畸形，棘突无明显压痛叩痛；骨盆分离挤压试验阴性；右肩部瘀紫肿胀，局部压痛明显，肩关节饱满在位，右上肢外展上举活动受限，远端肢体感觉、活动、肌力正常，桡动脉搏动及末梢循环良好，余肢体活动可。

结合辅助检查：

X片示：1、右肩胛骨骨折；2、右侧锁骨骨折，

右侧肩关节三维CT：1、右肩胛骨骨折；2、右侧锁骨骨折。

故右侧肩胛骨骨折右侧锁骨骨折诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除； 

2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

诊断结果