主诉

摔伤致左膝疼痛伴活动不利10天

现病史

患者于10天前因上山干活时滑倒伤及左膝关节，当即感疼痛、不敢活动，无昏迷，无头痛、头晕、恶心呕吐，无胸痛、呼吸困难，无腹痛、腹胀，未予治疗，回家休息，口服药物治疗（具体不详），效果欠佳。现为进一步治疗，来至我院，门诊经询问病史及查体后以“后交叉韧带断裂（左）”收入院，患者自伤后饮食可，大小便正常。

既往史

{{否认高血压、糖尿病、冠心病}}，{{无肝炎、结核等传染病史}}，{{无外伤史}}，{{无手术史}}，{{无输血史}}，{{无药物过敏史}}，{{无食物过敏史}}，预防接种史不详。

查体

T:36.5℃，P:61次/分，R:16次/分，BP:125/74mmHg。

老年女性，发育正常，营养中等，神志清晰，精神良好，自动体位，检查合作。全身皮肤黏膜无黄染，无肝掌，{{无蜘蛛痣}}，{{全身浅表淋巴结未触及肿大}}。头颅{{无畸形}}，睑结膜无苍白，眼睑{{无水肿}}，巩膜{{无黄染}}，双侧瞳孔{{等大同圆}}，对光反射{{灵敏}}，{{眼球无突出}}，{{眼球运动正常}}。外耳{{无畸形}}，外耳道{{无异常分泌物}}，乳突无压痛，听力无明显异常。{{外鼻无畸形}}，{{无脓性分泌物}}，{{各副鼻窦区无压痛}}。{{口唇无发绀}}，口角无偏斜，鼻唇沟对称，伸舌居中，咽部无充血，{{扁桃体无肿大}}。颈部{{颈部对称}}，颈静脉无怒张，颈软，气管{{居中}}，肝-颈静脉回流征阴性，{{甲状腺无肿大}}。{{胸廓对称、无畸形}}，呼吸动度{{两侧一致}}，肋间隙正常，语颤{{正常}}，{{无胸膜摩擦感}}。叩诊呈{{清音}}，{{双肺呼吸音清晰}}，{{未闻及干湿性啰音}}，{{无胸膜摩擦音}}。{{心前区无隆起}}，{{心尖搏动位置正常}}，无弥散性搏动，{{无震颤}}，心浊音界{{无扩大}}，心率61次/分钟，心律齐，心音有力，{{各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音}}。腹部平坦，{{腹壁静脉无曲张}}，无胃肠型和蠕动波，{{全腹柔软}}，{{腹部无压痛}}，{{腹部无反跳痛}}，腹肌无紧张，{{肝脾肋下未扪及}}，Murphy征阴性，叩诊呈{{鼓音}}，肝区无叩痛，肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，{{无气过水声}}。脊柱四肢{{无畸形}}，双下肢非凹陷性水肿，{{四肢肌力、肌张力正常}}，双下肢痛温触觉正常，腹壁反射{{正常}}，肱二头肌、肱三头肌反射正常,膝反射、跟腱反射正常引出，双侧巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。 

专科情况：左膝关节肿胀，内外侧关节间隙压痛，后抽屉试验（+），胫骨后沉试验（+），浮髌试验（±），屈伸活动可，趾端血运和感觉活动可，脊柱和余肢体未见明显异常。

辅助检查

左膝关节磁共振：左膝关节积液、后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，胫骨前侧可见骨水肿。

初步诊断

后交叉韧带断裂（左）

诊断依据

1.主摔伤致左膝疼痛伴活动不利10天。 

2.查体：左膝关节肿胀，内外侧关节间隙压痛，后抽屉试验（+），胫骨后沉试验（+），浮髌试验（±），屈伸活动可，趾端血运和感觉活动可，脊柱和余肢体未见明显异常。
3.辅助检查：左膝关节磁共振：左膝关节积液、后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，胫骨前侧可见骨水肿。

鉴别诊断

1.髌骨骨折：该病人会有外伤史，患肢肿胀，畸形，可触及骨折摩擦感，闻及骨折摩擦音，拍片可确诊。该患者与此不符，可排除。
2.膝关节脱位：该病人会有外伤史，患处关节畸形，弹性固定，活动障碍，拍片可确诊。该患者与此不符，可排除。

诊治经过

入院后完善相关检查及术前准备，不规则抗体测定：ABO血型 O、RH血型 阳性，B型钠尿肽前体（PRO—BNP）测定：B型钠尿肽 60.51 pg/ml，感染八项定量：未见异常，总蛋白 52.7 g/L、白蛋白 35.5 g/L、肌酐 48.0 umol/L、血尿酸 223.0 umol/l，糖化血红蛋白测定：糖化血红蛋白测定 5.9 %，血常规住院：白细胞 8×10^9/L、C-反应蛋白 6 mg/L，血沉：血沉 18mm/h。心电图：窦性心动过缓 阵发性交界性心律。CT示：1.肺内少量纤维灶2.部分冠状动脉分支钙化3.局限性肺气肿。于住院后的第3天在股神经+坐骨神经麻醉下行闭合复位空心钉内固定术。术后给予头孢唑林1g ivd** q6h预防感染（使用到术后48小时），甘油果糖氯化钠250ml，ivd** bid消肿，仙灵骨葆胶囊 1g bid促进骨愈合治疗，布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。低分子量肝素钠 5000u ih qn及下肢空气泵 bid预防下肢深静脉血栓形成。术后第7天出院时：患者一般情况可，生命体征平稳，切口处对合良好，无炎症征象，双下肢Homans征（-），趾端血运感觉正常。

诊断结果

后交叉韧带断裂（左）

后交叉韧带起于股骨内髁的外侧面，靠近后部，止于关节内部分胫骨的后下方凹迹。
由三部分组成：前外侧束（位于股骨止点的前外侧）、后内侧束（位于股骨止点的后内侧）和半月板股骨韧带。后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的治疗（Meyers分型）

1.MeyersⅠ型：保守治疗，石膏外固定；

2.MeyersⅡ、Ⅲ型：急性：撕脱骨折为大骨块，切开复位内固定；撕脱骨折为小骨块：关节镜下复位固定；陈旧性：后抽屉试验3+，行韧带重建。该患者术前检查提示后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折骨片大。采用闭合复位单枚螺钉固定。做好术前规划，于腘窝处切1.5cm的切口，容纳示指进入即可。扪及骨折处应用套筒复位骨折，打入导针，拧入空心钉。通过微创方法减少了患者的损伤，促进了患者的恢复。