摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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中老年人建议规律生活,保证睡眠,不要喝浓茶、浓咖,避免发生心律失常

毕楠其他科室-急诊科 主治医师

更新时间:2022-04-28 09:28

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病例摘要

【基本信息】男,63岁

【发病原因】病因不明

【临床诊断】心律失常:频发性室性期前收缩。 心功能 Ⅱ 级 (NYHA 分级 )

【治疗方案】营养心肌(曲美他嗪、二丁酰、能量合剂)

【治疗结果】病情好转

【病案重点】心律失常

【病案介绍】

主诉

间断心悸 1 月。

现病史

患者 1 月前无明显诱因下出现心悸,呈阵发性发作,活动后明显,每次持续时间约 10 分钟左右,休息后可缓解,伴有活动后稍有气促,无胸闷、胸痛,无呼吸困难,无头晕头痛,无恶心呕吐,无咳嗽咳痰,无腹痛腹泻,无尿频尿急等不适。患者遂至我院就诊,查心电图示窦性心律,频发室性早搏(二联律);胸部 CT 示两肺纹理增强,右肺上叶小结节影; TnI 正常;现为进一步诊治,拟 “ 室性早搏 ” 收治入院。本次发病以来,精神可,胃纳可,睡眠可,大、小便基本正常,近阶段体重无明显变化。

既往史

否认高血压、糖尿病、老慢支、胃溃疡等疾病史。

查体

T:36.4℃ ,P:66次/分,R:19次/分,BP:139/76/mmhg。发育正常,营养中等,体型正常,步入病房,步态正常,神志清楚,体位自主,查体合作,口齿清楚,呼吸平稳。全身皮肤粘膜无黄染,无出血点及瘀斑,未见肝脏、蜘蛛痣。双侧颈部、锁骨上、腋下等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,双眼睑无浮肿,眼球活动自如,双侧瞳孔等大等圆,直径 0.3cm ,对光反射灵敏,外耳道无脓性分泌物,乳突无压痛。鼻窦无压痛,鼻唇沟对称。口唇不发绀,伸舌居中,咽不充血,双侧扁桃体无肿大。颈软,颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓无畸形,两侧呼吸运动度基本对称,语颤对称,叩诊呈清音,两肺呼吸音粗,未闻及罗音。心前区无异常隆起,心尖搏动不弥散,位于第 5 肋间左锁骨中线,心浊音界无扩大,心率 66 次 / 分,律不齐,可闻及早搏 8-9 次 / 分,心音无亢进、减低,各瓣膜区未闻及病理性杂音。未闻及心包摩擦音。无水冲脉。全腹平坦,未见肠形及胃肠蠕动波,全腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肝区及双肾区无叩痛,移动性浊音 (-) ,肠鸣音 2~3 次 / 分。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱四肢无畸形,双下肢无浮肿,双侧足背动脉 搏动可,双足触觉、痛觉、压力觉、位置觉对称且正常。四肢肌力 V 级,肌张力正常。腹壁反射正常。双侧巴氏征阴性。克匿格征阴性、布氏征阴性。

辅助检查

( 05.16 )心电图示窦性心律,频发室性早搏(二联律);
( 05.21 )肌钙蛋白 I 定量 :

【诊治过程】

初步诊断

心律失常:频发性室性期前收缩。 心功能 Ⅱ 级 (NYHA 分级 ) 。

诊断依据

心律失常:频发室性期前收缩,心功能 II 级 (NYHA ):患者,男性, 63 岁,因 “ 间断心悸 1 月 ” 入院;患者 1 月前无明显诱因下出现心悸,呈阵发性发作,活动后明显,每次持续时间约 10 分钟左右,休息后可缓解,伴有活动后稍有气促;查体:血压 136/87mmHg ,平卧位,神清,呼吸平稳,口唇无绀,颈软,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性罗音,心界不大,心率 66 次 / 分,律不齐,可闻及早搏 8-9 次 / 分,心音无亢进、分裂,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软,全腹无明显压痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性。双下肢无浮肿;辅助检查:心电图示窦性心律,频发室性早搏(二联律)。根据上述病史、症状、体征及辅助检查结果,首先考虑此诊断,入院后可进一步完善冠脉造影,排除血管情况所致心律失常。患者活动后稍有气促不适,一般体力活动轻度受限,故考虑此心功能分级。

鉴别诊断

1. 扩张型心肌病:可表现为胸闷、心悸、气促,查体心界明显扩大,心超可见四心腔均扩大,室壁变薄,左室射血分数降低,该患者目前依据不足,可做心超除外。
2. 风湿性心脏病:可表现为胸闷、心悸、气促,但常伴有反复不规则发热,四肢关节游走性肿痛,查体可见二尖瓣面容,心前区可闻及病理性杂音,心超可见瓣膜增厚、粘连,该患者目前依据不足,可做心超除外。

诊治经过

入院后予 

1.内护 II 级,低盐低脂饮食,监测血压、心率,吸氧 prn 。 

2.营养心肌(曲美他嗪、二丁酰、能量合剂)。2021.05.17 造影见冠脉呈右优势型; LM :无狭窄; LAD :未见明显狭窄,中段轻度肌桥,收缩期最狭窄约 50% ,血流 TIMI3 级; LCX :无明显狭窄,血流 TIMI3 级; RCA :无明显狭窄,血流 TIMI3 级。左室造影:左室各壁收缩未见明显异常, EF79% ,左室压力 125/8 ( 57 ) mmHg 。经积极治疗患者症状好转,无胸闷心悸不适 住院 8 天,经上级医师查房后准予出院。

诊断结果

心律失常:频发性室性期前收缩。 心功能 Ⅱ 级 (NYHA 分级 ) 

【分析总结】


此例患者因间断心悸 1 月来院,查冠脉造影轻度心肌桥,肌钙蛋白正常,心电图提示心律失常频发,予以对症治疗后好转。心律失常患者应该注意的以下的生活调理:

1.生活要规律,保证充足的睡眠;

2.居住环境力求清幽,避免喧闹,庭院、阳台多种花草,有利于怡养性情;

3.注意劳逸结合,根据自身的情况选择合适的体育锻炼,如散步、太极拳、气功等,节制房事,预防感冒;

4.尽力保持标准体重,勿贪饮食,因为发胖或会使心脏负荷加重;

5.注意季节、时令、气候的变化,因为寒冷、闷热的天气,以及对疾病影响较大的节气,如立春、夏至、立冬、冬至等容易诱发或加重心律失常,应提前做好防护,分别采取保暖,通风、降温等措施;

6.饮食以易消化、清谈、营养丰富、少食多餐、低盐低脂、高蛋白、多种维生素、清洁卫生、冷热合适、定时定量为原则。心律失常病人禁忌浓茶、咖啡、香烟、烈酒、煎炸及过咸、过甜、过黏食品,少食细粮、松花蛋、动物内脏,兼有水肿者,应限制饮水量;

7.精神情志的正常与否,同心律失常发生关系密切,设法消除紧张、恐惧、忧虑、烦恼、愤怒等不良情绪刺激,保持正常心态,七情和合;

8.病人除日常口服药外,还应备有医生开具的应急药品,如心得安、速效救心丸、心痛定、阿托品等。

病例来源:爱爱医

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解瑞连 妇产科综合医师

学习了中老年人心律失常

王玉玲 消化内科副主任医师

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侯加洲 普通内科副主任医师

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赵建宗 中医儿科副主任医师

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