主诉

间断胸闷 1 年余，加重半月

现病史

患者 1 年前劳累后反复出现胸闷症状，位于心前区，呈憋闷样，持续时间短约 2-3 分钟，休息可好转，无胸前及肩背部放射痛，期间伴头晕，无恶心、呕吐，无大汗淋漓，无头痛、黑曚、晕厥，无气促、浮肿、少尿，无端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，期间未曾医院就诊， 1 年来患者症状反反复复，未再重视。半月前，患者再次感胸闷不适，部位、程度、性质较前相仿，持续时间较前延长，家中服用 “ 麝香保心丸 ” 后症状可缓解，夜间可平卧，患者为进一步治疗来我院，心电图：窦性心律，室性早搏， ST-T 异常；余血常规、肝肾功能、电解质、 TNI 、栓溶二聚体未见明显异常。今为进一步治疗，拟 “ 冠心病 ” 收入我科。
本次发病以来，患者精神、食欲、睡眠可，大小便正常，体重无变化。

既往史

患者高血压病史 20 年余，血压最高 “160/110mmHg” 现长期口服 “ 氯沙坦钾氢氯噻嗪、左旋氨氯地平 ” ，血压控制尚可；既往 “2 型糖尿病 ”20 年余，现长期口服 “ 格列美脲 1 粒 qd ，门冬胰岛素 30 早 14u ，晚 12u ” ，血糖未监测；

查体

T:36.5℃ ,P:84次/分,R:18次/分,BP:152/78/mmhg。发育正常，营养良好，平车入病房，神志清楚，对答切题，查体合作，呼吸急促。全身皮肤粘膜无黄染，皮疹、无出血点及瘀斑。锁骨上、腋下等浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，毛发分布如常。双眼睑无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径 0.25cm ，对光反射灵敏。外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。无鼻翼扇动及鼻出血，鼻窦无压痛，鼻唇沟对称。口腔无特殊气味，唇绀不明显，伸舌居中，咽部充血，双扁桃体不大。颈软，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，胸壁无压痛。两侧呼吸运动度基本对称，语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，基本对称，未闻及干湿性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动不明显，心界不大， 心率 84 次 / 分 , 律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及病理性杂音。未闻及心包摩擦音。无水冲脉。周围血管征阴性。全腹平坦，未见肠形及蠕动波，全腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进。直肠肛门外生殖器未检。脊柱无畸形，无压痛。四肢无畸形，双下肢无水肿。四肢肌力 5 级，肌张力正常。双侧巴彬斯基征阴性。颈项正常，克匿格征阴性、布氏征阴性。

辅助检查

（ 05.14 ，我院）心电图：窦性心律，室性早搏， ST-T 异常；余血常规、肝肾功能、电解质、 TNI 、栓溶二聚体未见明显异常。
（ 05.18 ）颈部血管超声：无名动脉粥样硬化（斑块形成） 双侧颈动脉血流阻力指数增高；心电图： 1 、窦性心律 2 、 ST 段改变 (ST:V5V6 压低 0.05mm) ；

初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病。 稳定性心绞痛。 心功能 Ⅱ 级 (NYHA 分级 ) 。 高血压病 3 级（极高危）。 2 型糖尿病。

诊断依据

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，稳定型心绞痛，心功能 II 级 (NYHA) ： 

1 ）患者，男性， 69 岁，既往高血压、 2 糖尿病、吸烟史，存在冠心病危险因素； 

2 ）因 “ 间断胸闷 1 年余，加重半月 ” 入院。 

3 ）患者 1 年出现胸闷，位于心前区，呈憋闷样，持续时间短约 2-3 分钟，伴头晕，半月前再次感胸闷不适，持续时间较前延长； 

4 ）查体：血压 130/59mmHg ，神志清，呼吸平稳，平卧位，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音。心前区无异常隆起，未见皮疹，心尖搏动于左第五肋间锁骨中线内 0.5cm 处，范围无弥散，心界无扩大，心率 84 次 / 分，律齐，心音无亢进、减低，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹软，未扪及异常包块，全腹部无压痛、反跳痛、肌 卫，肝脾肋下未扪及。双下肢无浮肿。 

5 ）辅助检查：心电图：窦性心律，室性早搏， ST-T 异常；余血常规、肝肾功能、电解质、 TNI 、栓溶二聚体未见明显异常。结合病史、临床表现考虑此诊断，还需进一步完善冠状动脉造影协助诊断。因患者平时一般体力活动后稍有气促不适，故考虑心功能 II 级（ NYHA ）。
2.高血压病 3 级，很高危组：患者 20 年前起发现血压升高，血压最高达 160/110mmHg ，
现长期口服 “ 氯沙坦钾氢氯噻嗪、左旋氨氯地平 ” ，血压控制尚可；平时血压控制不详。无明确继发性高血压病因（肾性、血管性、内分泌性等），故考虑为原发性高血压；据血压升高幅度，分级为 3 级；因有心衰、糖尿病缺乏体力活动，故危险分层为很高危组。
3.2 型糖尿病：既往 “2 型糖尿病 ”20 年余，现长期口服 “ 格列美脲 1 粒 qd ，门冬胰岛素 30 早 14u ，晚 12u ” ，血糖未监测，根据患者起病年龄大，发病初体型不瘦，起初口服降糖药物治疗有效，病程中无自发酮症酸中毒，故临床考虑 2 型糖尿病。

鉴别诊断

1. 急性心包炎：也可表现为胸痛及 ST 段抬高，但多伴气促、心电图除 aVR 外广泛导联 ST 段弓背向下抬高、胸片见烧瓶样心等，该患者目前诊断依据不足。
2. 胃食道返流征：患者出现胸骨中段后方胸闷症状，伴反酸、恶心、呕吐，警惕此诊断可能，但一般本病与体位改变有关，平卧症状加重，与本患者情况不符，且心电图有心肌缺血表现，需进一步完善检查，必要时考虑胃镜鉴别。

诊治经过

入院后予以1. 内护 II 级，低盐低脂糖尿病饮食，监测血压、血糖； 2. 抗血小板（阿司匹林）； 3. 减慢心室率、降低心肌耗氧（美托洛尔）； 4. 改善内皮功能、稳定斑块（普伐他汀）； 5. 改善心肌重构（氯沙坦钾氢氯噻嗪、左旋氨氯地平）； 6. 改善微循环、改善心肌代谢（二丁酰环磷酰胺、丹参多酚）； 7. 完善相关检查。05.17 造影见冠脉呈右优势型； LM ：未见狭窄； LAD ：中段可见 50% 狭窄，血流 TIMI 3 级； LCX: 未见狭窄，血流 TIMI3 级； RCA ：未见狭窄，血流 TIMI3 级。造影行左心室造影：二尖瓣未见明显狭窄， LVEF:65%, 左室压力： 116/73mmHg 。患者症状逐渐缓解，精神状态好，住院 9 天，上级医师查房后 准予出院。

诊断结果

冠状动脉粥样硬化性心脏病。 稳定性心绞痛。 心功能 Ⅱ 级 (NYHA 分级 ) 。 高血压病 3 级（极高危）。 2 型糖尿病。

此例患者，有高血压，糖尿病危险因素，此次有胸闷症状，紧急入院，冠脉造影无异常，考虑心绞痛，治疗后好转出院，平日里心绞痛的患者应注意以下几点：

1.心绞痛发作时，应原地休息，停止所有活动，严重者取半卧位休息，保持稳定的情绪，必要时应用硝酸酯类药物。如果无法缓解，则需要立即拨打急救电话，到医院进一步检查治疗。

2.遵循医嘱，坚持服药、定期复查：治疗高血压、糖尿病、血脂异常、贫血、甲状腺功能亢进等相关疾病，按医嘱应用相应的药物治疗。补益类药物用后易加重心绞痛发作的症状，不利于本病的治疗。血管收缩类药物，可导致心脏缺血，也不适用。

3.避免过多体力活动或情绪变化如过度兴奋、恐怖、紧张、发怒、烦恼等，长期出现精神紧张、焦虑、烦躁、悲观等情绪，会使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调，心绞痛更易为上述情况所诱发。

4.食物应该容易消化。烹调方法应清淡、少辣、少油、少寒。多吃枣、薏仁等开胃食品，尤其是薏仁具有除湿、祛风的功效。这是一个很好的选择。尽量减少脂肪的摄入。卡路里的主要来源是碳水化合物和蛋白质。如果体重超过标准，就逐渐减肥。

5.保持大便通畅，多吃新鲜蔬菜和水果，增加饮食中纤维素的含量，防止便秘。便秘时，避免强迫排便，以免增加耗氧量的风险。