主诉

女性,44岁,职员
发现扁桃体肥大20余年，加重3年。

现病史

患者于20年前无意中发现双侧扁桃体肥大，以右侧为甚，平素感冒后偶伴有咽痛等症状，自觉咽部异物感，堵塞感。无咳嗽、咳痰、畏寒、发热、声音嘶哑、呼吸困难。起病后病情持续性发作，院外未行特殊处理，上述症状未缓解。近3年来，患者上述症状加重，自觉右侧扁桃体明显增大。今为进一步诊治来我院就诊，在门诊拟诊断为“慢性扁桃体炎、扁桃体肥大”收入院。患者自发病以来精神状态良好，饮食正常，睡眠良好，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

既往曾因“宫颈不典型病变”行手术治疗，具体情况不详。否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.4℃，P：62次/分，R：18次/分，BP：130/95mmHg
。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常， 弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐。胸廓：正常。乳房：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心率70次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。 专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，动度好，中耳腔无积液，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅，双侧Rinne（+）、Weber(=)、双侧Schwabach（+）。          鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，不肥大，双侧中鼻甲无充血，不肥大，鼻中隔基本居中，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。          咽喉：咽部粘膜充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，右侧腭扁桃体III度肥大，表面红肿，右侧扁桃体上级可见一乳头状新生物生长，表面光滑。左侧扁桃体II度肥大，表面稍红肿。隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。         颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

门诊内镜检查提示：双侧扁桃体肥大。

初步诊断

慢性扁桃体炎,右侧扁桃体肿物,扁桃体肥大

诊断依据

患者因“发现扁桃体肥大20余年，加重3年”入院， 查体：咽部粘膜充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，右侧腭扁桃体III度肥大，表面红肿，右侧扁桃体上级可见一乳头状新生物生长，表面光滑。左侧扁桃体II度肥大，表面稍红肿。隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。 辅查：门诊内镜检查提示：双侧扁桃体肥大。

鉴别诊断

本病当与“扁桃体炎角化症”相鉴别，该病以咽喉不适，咽喉异物感为主要症状，查体见双侧扁桃体见白色砂粒样新生物，新生物质硬，不易去除，此患者双侧扁桃体Ⅰ度大，表面凹凸不平，隐窝口未见脓性分泌物，故可鉴别。

诊治经过

入院过后再次对胡女士进行了详细的病史采集和体格查体。胡女士说：自己小时候扁桃体有过发炎的病史，但是不是很严重。当时就发现扁桃体比较大，因为没有特别的不舒服，所以也就没有引起足够的重视了。查体见：右侧腭扁桃体III度肥大，表面红肿，右侧扁桃体上级可见一乳头状新生物生长，表面光滑。左侧扁桃体II度肥大，表面稍红肿。隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。        通过肉眼观察，胡女士右侧扁桃体III度肿大，而且扁桃体上级部可见乳头状增生，目前考虑扁桃体肥大，不除外扁桃体良性肿瘤可能。结合临床症状、病史及查体，目前有明确手术指针，拟安排手术治疗。完善血常规、肝肾功、凝血、免疫检验、心电图、胸片等检查，未见明显异常，同时排除了月经期。于全麻下行“低温等离子双侧扁桃体切除术”。手术大概半个小时，术中出血约10ml。术中探查见：右侧扁桃体III度肿大，左侧扁桃体II度肿大，扁桃体被膜与咽侧壁肌肉粘连较紧密。

诊断结果

慢性扁桃体炎,双侧扁桃体肥大

扁桃体炎、扁桃体肥大是耳鼻喉科临床上非常常见的疾病，可以发生于小儿患者、也可以发生于常人。对于成人扁桃体肥大，首先需要询问既往是否有反复扁桃体发炎的病史，排除合并慢性扁桃体炎的可能。其次就是需要与扁桃体来源的肿瘤性病变相鉴别，比如扁桃体乳头状瘤、或者扁桃体淋巴瘤、扁桃体鳞状细胞癌等。对于扁桃体III度肥大、或者合并慢性扁桃体炎的患者，有明显的临床症状，比如咽部异物感，堵塞感，影响呼吸、饮食，则具有相应的手术指针，建议手术切除病变的扁桃体。目前手术大都采用全身麻醉下进行，可以使用低温等离子或者电凝器械协助手术。术后关键的问题就是需要预防创面出血，注意饮食，避免剧烈运动。