主诉

咳嗽、喘促10小时

现病史

该患于入院前10小时无明显诱因出现咳嗽，为阵发性连声咳，咽有痰声，伴喘促及呼吸费力，无发热，无声音嘶哑及犬吠样咳嗽，无胸痛，家长予布地奈德0.5mg、复方异丙托溴铵1.25ml雾化吸入及头孢克肟咀嚼片（1片）、肺宁颗粒（半包）、莲花清瘟胶囊（2粒）口服抗感染对症治疗1次，病情无缓解；现家长为进一步诊治带患儿来我院就诊，门诊以“肺炎”收入院。发病来患儿精神不振，进食及睡眠稍差，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量少，非喷射性，无腹痛，二便正常，无消瘦、乏力及盗汗，否认异物吸入史。

既往史

患儿平时身体健康。既往有3次喘息病史，否认过敏史及婴幼儿期湿疹病史；生后因早产于长春市妇幼保健院住院治疗17天。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及接触史，否认心、肺、肝、肾等重要脏器疾病史。否认外伤史，否认手术史，无输血史，否认药物过敏史、否认食物过敏史。预防接种按计划进行，已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、脊髓灰质炎、麻疹疫苗、乙脑疫苗。

查体

T:36.8℃ ,P:124次/分,R:40次/分,BP:92/45/mmhg。精神不振，神志清，呼吸促，有鼻扇，三凹征阳性，唇红，颈部软，双肺呼吸动度增强，呼吸音粗，听诊可闻及广泛喘鸣音。心音有力，心前区未闻及杂音，节律齐，腹部软，肠鸣音正常，肝脾未触及肿大。四肢活动自如，神经系统未见异常。

辅助检查

入院后查血气分析回报：PH：7.35，PCO2：42mmHg，PO2:85mmHg，Na+：135mmol/L，K+：3.3mmol/L，Ca++：1.14mmol/L，GLU：6.7mmol/L，Lac：1.9mmol/L，HCT:36%，HCO3-：23.2mmol/L，BE：-2.3mmol/L，SO296%；
血常规白细胞大致正常，分类中性为主，CRP及降钙素原正常，
肝功胆红素稍高于正常，肾功、心肌酶、离子、血糖、ASO均大致正常；
流感病毒三联检均阴性，呼吸道病毒五联检腺病毒IgM抗体 阳性，余阴性；
尿常规酮体阳性；EB病毒抗体4项均阴性；新型冠状病毒核酸检测 阴性；
肺CT：肺野见多发淡片状影及磨玻璃样影，边缘不清。
25羟维生素D血清浓度监测：维生素D2：＜1.6ng/ml，维生素D3:23.6ng/ml，维生素D：24.6ng/ml。
患儿入院查腺病毒IgM抗体 阳性，故诊断腺病毒感染成立。入院后患儿呼吸道症状渐缓解，
复查心脏彩超：室水平左向右分流信号--考虑先天性心脏病（室间隔缺损），二、三尖瓣少量返流，故补充诊断：室间隔缺损。

初步诊断

急性喘息性支气管炎

诊断依据

1.咳嗽、喘促10小时。
2.查体：呼吸促，无鼻扇，三凹征阳性，双肺呼吸动度增强，呼吸音粗，听诊可闻及广泛喘鸣音。
3.既往有喘息病史3次，否认过敏史及婴幼儿期湿疹病史。

鉴别诊断

1.支气管哮喘：患儿为4岁4月学龄前儿童，既往有喘息病史3次，本次发病以咳嗽及喘促为主要表现，查体三凹征阳性，双肺呼吸动度增强，听诊可闻及喘鸣音，需注意该病可能，必要时完善肺功能等检查明确诊断（目前我院对于5周岁以下患儿不能行肺功能检查）。
2.支气管肺发育不良：本病较少见，好发于早产儿，有多种类型，常见先天支气管闭锁、支气管软化、支气管巨大症等，多表现为不同程度的狭窄及阻塞，主要症状为呼吸困难、咳嗽、喘鸣等；该患儿为早产儿，本次发病以咳嗽、喘息为主要表面，既往有多次类似病史，需注意该病可能，待入院完善肺CT检查协诊，必要时行支气管造影检查明确诊断。
3.支气管异物：多有异物吸入史，突然出现呛咳，可有肺不张和肺气肿，本患儿为4岁4月学龄前，以咳嗽、喘促为主要表现，查体双肺可闻及喘鸣音，需注意本病可能，但患儿家长否认异物吸入史，暂不支持本病，待入院完善肺CT检查协诊，必要时可行支气管镜检查进一步明确诊断。
4.支气管肺炎：该患儿有咳嗽、喘促表现，查体三凹征阳性，双肺呼吸动度增强，呼吸音粗，听诊可闻及喘鸣音，需注意该病可能，待入院完善肺CT检查协诊。

诊治经过

入院给予一级护理，氧气吸入，经皮氧饱和度监测；予头孢替唑钠0.4g/次，日2次静点抗感染治疗9天，炎琥宁0.1g/次，日1次静点联合抗感染7天；予复方异丙托溴铵2.5ml/次，20分钟1次雾化吸入治疗3次后，调整为q4h雾化吸入，布地奈德1mg/次、乙酰半胱氨酸0.3g/次，q12h雾化吸入缓解呼吸道症状；予甲泼尼龙14mg/次，q12h静点抗炎平喘治疗5天；予多索茶碱0.07g/次，日1次静点平喘治疗5天。根据患儿有咳嗽、喘息表现，查体双肺可闻及干湿啰音，查肺CT可见多发淡片状影及磨玻璃样影，边缘不清，故诊断支气管肺炎成立。患儿入院查腺病毒IgM抗体 阳性，故诊断腺病毒感染成立。入院后患儿呼吸道症状渐缓解，入院第2天停一级护理，入院第3天停经皮氧饱和度监测，入院第4天氧气吸入，复方异丙托溴铵渐减停。入院第4天家长提供患儿10个月时心脏彩超（无报告单，仅手机相片），提示先天性心脏病：室间隔缺损，卵圆孔未闭，复查心脏彩超：室水平左向右分流信号--考虑先天性心脏病（室间隔缺损），二、三尖瓣少量返流，故补充诊断：室间隔缺损。入院第6天根据患儿维生素D检查回报，故补充诊断：维生素D缺乏。入院第5天患儿出现发热，体温在37.8-38.1℃，入院第7天加用痰热清静点清热解毒治疗，患儿体温恢复正常。患儿现入院治疗9天，目前一般情况好，无发热，偶有咳嗽，无喘，双肺查体未闻及啰音，考虑疾病好转恢复期，经请示上级医师可出院。

诊断结果

支气管肺炎,腺病毒感染,室间隔缺损，维生素D不足

根据患儿有咳嗽、喘息表现，查体双肺可闻及干湿啰音，查肺CT可见多发淡片状影及磨玻璃样影，边缘不清，故诊断支气管肺炎成立。支气管肺炎是婴幼儿常见感染性疾病，是儿童住院的最常见原因，常有细菌、病毒、霉菌及肺炎支原体感染引起，一般为混合感染，主要表现为发热、咳嗽和气促，重症肺炎除呼吸道受累外，还可累及循环、神经及消化道系统，出现相应症状；采用综合治疗，原则为控制感染、改善通气功能、对症治疗，防止并发症；该患儿以咳嗽、喘促为主要表现，既往有3次喘息病史，入院时查体三凹征阳性，双肺呼吸动度增强，呼吸音粗，听诊可闻及广泛喘鸣音，需注意远期发展为支气管哮喘可能，待患儿能配合肺功能检查时，可进一步完善该项检查协诊。患儿入院后经积极治疗，病情好转，停经皮氧饱和度监测，继续给予间断吸氧治疗。心脏彩超(常规)：室水平左向右分流信号--考虑先天性心脏病（室间隔缺损）。二、三尖瓣少量返流。故补充诊断：室间隔缺损，建议患儿本次疾病治愈后，前往上级医院心血管外科就诊。辅助检查：25羟维生素D血清浓度监测：维生素D2：＜1.6ng/ml，维生素D3:23.6ng/ml，维生素D：24.6ng/ml，补充诊断：维生素D不足，可能增加罹患呼吸道感染性疾病风险，指导患儿出院后予维生素D滴剂每日2000U口服，并每日摄入钙剂500mg，1个月后查维生素D及微量元素检查。共住院9天，病情进入恢复期出院。出院注意事项：1、继续给予布地奈德1mg/次，日2次雾化吸入，孟鲁斯特钠4mg/次，睡前1次口服巩固治疗2周，门诊复查肺CT检查；2、出院后可往上级医院心脏外科就诊，咨询室间隔缺损相关治疗事宜；3、患儿疾病需注意远期发展为支气管哮喘可能，必要时可进一步完善过敏原及肺功能检查；4、出院后给予维生素D滴剂2000u，日1次口服补充维生素D治疗1-2个月，门诊定期复查维生素D检查；5、出院后预防感染，合理饮食，病情变化儿科们随时就诊。