主诉

确诊子宫内膜癌3月余，骨髓抑制IV度

现病史

患者自述2018-09-10在当地医院体检查超声提示宫腔内低回声区，范围约33×7 mm，未行特殊处理。2019-11停经，自2020-10起间断出现少量流血，少于既往月经量，色鲜红，无腹痛，未行特殊处理。后流血量增多，伴下腹痛，就诊于我院行妇科超声提示宫腔内探及异常回声区，一切面范围约6.9×2.5 cm，其内以液性为主，内透声差，宫颈未见明显异常，遂就诊于上级医院，复查妇科超声，宫腔内见范围约6.8×3.2 cm低回声，周边近肌层处见少许血流信号，宫腔内范围约3.6×3.3 cm液性暗区，查子宫附件MR：宫颈-宫腔占位性病变，大小约8.5×5.0×4 2 cm，考虑恶性，双侧髂血管旁增大淋巴结；查CA-125 80.22U/ml，HCG正常，Tct结果未回。2021年01月22日就诊于济南上级医院，2021年01月25日行经腹广泛子宫+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术。术后病理:子宫+双附件切除标本:宫腔近宫颈内口，分化差的癌，结合免疫组化符合子宫内膜样腺癌，低分化，切面积7×3 cm，侵达1/2全层；宫颈内口查见癌；余内膜查见癌，双侧附件及壁切线未查见癌；右侧盆腔淋巴结(9枚)未查见癌。术后于该院行紫杉醇脂质体联合顺铂化疗2周期。今日于我院门诊复查血常规示:白细胞1.5×10^9/L偏低↓，中性粒细胞数0.2 3×10^9/L偏低↓，提示Ⅳ度骨髓抑制，为行进一步治疗收入我科。患者自述近来，饮食较前改善，夜间休息可，二便可，体重较前无明显变化。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，无烟酒嗜好。

查体

T:36.5℃ ,P:80次/分,R:19次/分,BP:136/94/mmhg。中年女性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，下腹正中可见一长约20CM手术疤痕，II/甲愈合。未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2021-01-20 术后病理 子宫+双附件切除标本:宫腔近宫颈内口，分化差的癌，结合免疫组化符合子宫内膜样腺癌，低分化，切面积7×3 cm，侵达1/2全层；宫颈内口查见癌；余内膜查见癌，双侧附件及壁切线未查见癌；右侧盆腔淋巴结(9枚)未查见癌。

初步诊断

子宫内膜癌术后化疗后(IIIC期)
骨髓抑制IV度

诊断依据

1.患者中年女性，既往体健。
2.确诊子宫内膜癌3月余，骨髓抑制IV度。
3.术后病理及2周期化疗病史明确。
4.查体：双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿啰音.心率约80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，腹部正中见1长约20 cm手术瘢痕，II/甲级愈合.未及肠形及蠕动波，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿.
5.辅助检查：2021·03-03血常规白细胞1.5×10^9/L偏低↓，红细胞3.82×10^12/L
正常，血红蛋白116g/L正常，血小板173×10^9/L正常，中性粒细胞比率15.0%偏低
↓，中性粒细胞数为0.23×10^9/L偏低↓。肝功未见异常.

鉴别诊断

患者已行手术切除，术后病理提示子宫内膜癌，结合患者术后病理、2周期化疗病史、复查血常规提示骨髓抑制IV度，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者入院后给予重组人粒细胞刺激因子150ug 皮下qd 升白治疗，同时给予利可君及地榆升白片口服升白细胞、左氧氟沙星预防感染、泮托拉唑护胃、帕洛诺司琼止吐、维生素营养支持治疗，2天后复查白细胞较前明显好转，且恢复正常，鉴于患者仍恶心、饮食仍欠佳，继续住院观察，暂停重组人粒细胞刺激因子，再次2天后复查血常规，白细胞较前稍下降，但是仍在正常范围内，且患者一般情况较前明显好转，准予出院。出院后继续口服地榆升白片及利可君升白治疗，1周后再次复查血常规。

诊断结果

子宫内膜癌术后化疗后(IIIC期)
骨髓抑制IV度

子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，又称子宫体癌，其多发生于围绝经期及绝经后妇女，约占妇科恶性肿瘤的20%~30%。治疗原则以手术治疗为主，辅以放疗、化疗和激素等综合治疗.手术是子宫内膜癌的主要治疗手段，术后辅助治疗:依据分期、病理分级、有无危险因素决定。该患者术后病理提示IIIC期，具有术后辅助化疗、放疗(后装放疗)指征。化疗方案首选卡铂/紫杉醇，1A类推荐。该患者化疗后复查血常规提示骨髓抑制IV度，需要急症入院行升血、预防感染等对症支持治疗。如果患者连续2次骨髓抑制IV度，伴有体质差、饮食差、一般情况欠佳，可以适当给予化疗剂量减量处理。