主诉

确诊左乳腺癌6月余，拟行化疗

现病史

患者于2020-10无意中发现左乳一肿物，约蛋黄样大小，无明显胀痛，与月经来潮无关。无乳头溢液，无乳头内陷及乳头瘙痒，无发热、胸痛及咳嗽.患者在院外未作任何诊疗，该肿物增大明显.2020-11-03来我院就诊，门诊医师行彩超检查提示:左乳低回声团块，BI-RADS分级4c级；左腋下异常结构淋巴结；双乳结构不良声像图改变；左锁骨上窝淋巴结显示。建议手术治疗疗。2020年11月06日于我院外科在全麻下行左侧乳腺局部扩大切除+乳腺癌改良根治术。术后病理示：(左乳)结合免疫组化，符合浸润性导管癌，组织学Ⅲ级，肿物切面积5.0×4.0 cm，脉管内查见癌栓；同侧腋窝淋巴结4枚(4/17)、送检“左胸大小肌间淋巴结“2枚(2/2)查见癌；乳头、底切缘均未见癌。免疫组化结果：ER(++，约30%)，PR(++，约50%)，Ki67(阳性率约30%)，HER2(2+)，CD31(血管+)，CD34(血管+)
D2-40(淋巴管+)。FISH提示无扩增。于北京丰台右安门医院行PET-CT检查：1。乳腺癌术后，左侧胸肌深面高代谢淋巴结，考虑肿瘤代谢活性病变；术区代谢增高，考虑术后改变；左侧胸壁引流管置入后；2脑代谢活性未见异常增高；3.甲状腺略饱满，代谢不均匀增高，建议结合超声及实验室检查；胃壁代谢略增高考虑炎性改变或生理性摄取。2020-12-02、2020-12-16、2020-12-31、2021-01-16起给予“表柔比星80mg d1-2+环磷酰胺1.0g d1 q14d”方化疗4周期。2021-01-31、2021-02-14序贯给多西他赛140mg d1 q14d化疗2周期.患者今为行继续化疗来院，门诊以“乳腺癌术后”收入院，患者自发病以来，无头痛、头晕无心慌心悸，无咳嗽、咳痰及呼吸困难，无胸闷及憋喘.食欲正常，睡眠可，大小便正常，体重无明显改变。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，无烟酒嗜好。

查体

T:36.4℃ ,P:90次/分,R:18次/分,BP:107/55/mmhg。中年女性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，左乳腺缺如，可见一长约20CM手术疤痕，I/甲愈合。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2020-11-12 术后病理 (左乳)结合免疫组化，符合浸润性导管癌，组织学Ⅲ级，肿物切面积5.0×4.0 cm，脉管内查见癌栓；同侧腋窝淋巴结4枚(4/17)、送检“左胸大小肌间淋巴结“2枚(2/2)查见癌；乳头、底切缘均未见癌。免疫组化结果：ER(++，约30%)，PR(++，约50%)，Ki67(阳性率约30%)，HER2(2+)，CD31(血管+)，CD34(血管+)
D2-40(淋巴管+)。FISH提示无扩增。

初步诊断

左乳腺癌术后化疗后(pT2N2M0 IIIA期 HR阳性 Her-2阴性 )

诊断依据

1.中年女性，否认高血压、冠心病及糖尿病史。
2.确诊左乳癌术后6月余，拟行化疗。
3.患者术后病理:符合浸润性导管癌，诊断明确，给予多程化疗.
4.辅助检查:左侧乳腺缺如，左胸部可见一手术疤痕，I/甲级愈合，左腋窝未触及明显肿大淋巴结.右乳腺大小、外形正常，右腋窝未触及明显肿大淋巴结.

鉴别诊断

患者已行手术切除，术后病理提示左乳腺癌，结合患者病史、术后病理及多周期化疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者系左乳癌术后，肿块5x4 cm，Ⅲ级，ER和PR均阳性、HER-2未扩增，K-67(30%+)、淋巴结转移4枚，属于高风险人群，建议给予ddAC-ddT密集型化疗为I级推荐，患者已完成ddAC化疗，目前ddT×2周期化疗后，疗效评价为稳定，入院后行血常规+肝肾功+心电图+肿瘤标志物+胸部CT，血常规肝肾功心电图均未见明显异常，肿瘤标志物在正常范围内，无升高，胸部CT未见复发及转移，疗效评价为稳定，排除化疗禁忌症，继续给予第3周期ddT方案化疗：多西他赛140mg d1 q14d，辅以谷胱甘肽保肝、泮托拉唑护胃、帕洛诺司琼止吐等对症支持治疗，患者未诉明显不适。嘱患者多喝水，清淡饮食。14天后再次来院行下周期化疗。

诊断结果

左乳腺癌术后化疗后(pT2N2M0 IIIA期 HR阳性 Her-2阴性 )

乳腺癌发病率位居女性恶性肿瘤的第1位，随着对乳腺癌生物学行为认识的不断深入，以及治疗理念的转变与更新，乳腺癌的治疗进入了综合治疗时代，现代常用的分子分型指标为ER、PR、HER-2、Ki-67等，结合患者的肿瘤分期和患者的身体状况，酌情选择手术、放疗、化疗、内分泌治疗、生物靶向治疗及中医药辅助治疗等多种手段.对于手术后的患者，应依据手术后的病理情况进行TNM分期，同时需详细评估患者一般状况，评估其对治疗的耐受性，综合定治疗方案，其中腋窝淋巴结阳性、三阴性乳腺癌、Her-2阳性乳腺癌T1b以上)、肿瘤>2 cm、组织学分级为3级者需行术后辅助化疗。HER2阴性患者中，高复发风险者：腋窝淋巴结≥4个阳性、淋巴结1-3个阳性伴有其他复发奉献、三阴性乳腺癌，I.级推荐AC-T。对于激素受体阳性患者，需行内分泌治疗。该患者系左乳癌术后，肿块5x4 cm，Ⅲ级，ER和PR均阳性、HER-2未扩增，K-67(30%+)、淋巴结转移4枚，属于高风险人群，建议给予ddAC-ddT密集型化疗为I级推荐，化疗结束后给予放疗、内分泌辅助治疗。放疗时机可在化疗后进行，与内分泌治疗同步进行。内分泌治疗至少5年。内分泌药物辅助:戈舍瑞林+AI5年。