主诉

子宫恶性肿瘤术后9月，定期复查。

现病史

患者2018－01月因“查体发现子宫肌瘤5个月”就诊于当地医院，自述于2017－09月于邹城市中医院行B超检查发现“子宫肌瘤”，未系统诊疗，**不规则流血，量较少，无明显腹痛病史，无异味，2018－10月至邹城人民医院行子宮双附件彩超检查示：“子宫后壁低回声结节，可疑肌瘤”，薄层液基细胞检测：“未见上皮内病变或恶 性细胞，表皮细胞菱缩。2018－01－22于当地医院在全麻下行“子宫全部切除术”，术后病理示：结合现有免疫组化结果，考虑子宫体低分化癌：子宫颈慢性炎：免疫组化结果：CXK－Pan (+),CD10(-),PR(+),ER(+),CD31(-),CD34(-),Vimentin(+),Desmin（－），HBMB45（－），LCA（－）Ki67阳性率约50％”。2018－02月至上级医院就诊，病理切片会诊，会诊意见：“符合子宫低分化腺癌，局部伴行细胞癌，脉管中见较多癌栓。”建议再次扩大手术治疗，2018－02－06腹部增强CT示：“1．肝右叶小囊肿2 囊炎征象3．副牌结节4．左侧肾上腺饱满5．双肾囊肿6．结合病史，子宫术后所见”。2018 －02－09在全麻下行“腹腔镜下双侧附件切除术及腹主动脉旁淋巴结清扫术＋盆腔淋巴结清 扫术盆腔粘连松解术”，2018－02－10术后病理（1805608）：“双侧输卵管组织慢性炎； 双侧卵果组织：送检（左盆腔）淋巴结（0／16）、（右盆腔）淋巴结（0／1）及（腹主动 脉旁）淋巴结（0／10）均未查见转癌。”2018－03在上级医院给予调强放疗DT：406y／20次，后行双侧淋巴引流区改野调强放疗(具体计量不详)，同步TP方案全身化疗2周期（紫杉醇240mgdl＋卡铂200mgd2－3）。2017－05－09、05－31、06－20、07－11至我科给予TP方案全身化疗4周期（紫杉醇240mgdl＋卡铂0．2gd2－3）。后定期复查，病情稳定。现为求进一步治疗收入我科，患者自发病以来，精神可，夜间睡眠可，大小便无异常。

既往史

否认糖尿病、冠心病、高血压等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认食物及药物过敏史，否认重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不详。

查体

T：36.2℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：123/74mmHg
T:36.2℃ ,P:76次/分,R:18次/分,BP:123/74/mmhg。老年女性，发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主**，査体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，结膜无充血，现膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射存在。耳鼻未见异常。口唇无紫绀，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心律90次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，下腹部正中可见一长约18cm手术疤痕，愈合良好。无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未触及包块，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常。**、直肠及外生殖器正常。脊柱、四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿，膝腱及跟腱反射存在，双侧巴彬斯基征阴性，脑膜**征阴性。

辅助检查

2018－02－10术后病理（1805608）：“子宫体低分化癌，双侧输卵管组织慢性炎；双侧卵巢组织：送检（左盆腔）淋巴结（0／16）、（右盆腔）淋巴结（0／1）及（腹主动脉旁）淋巴结（0／10）均未查见转癌

初步诊断

子宫内膜癌术后放化疗后

鉴别诊断

该患者活检病理示:子宫低分化腺癌，根据其临床表现、术后病理、治疗经过，认为其诊断明确，无需与其他疾病相鉴别。 

诊治经过

患者入院后完善相关辅助检查，行胸部CT+全腹部增强CT+骨扫描+头颅核磁，病情稳定，未见复发或者转移征象，疗效评价为SD，给予胸腺五肽1mg qd免疫增强、艾迪注射液50ml qd中药抗肿瘤治疗，好转出院。

诊断结果

子宫内膜癌术后放化疗后

该患者诊断明确，系子宫低分化腺癌，具有脉管癌栓和分化程度低等高危因素，术后需行辅助放化疗，患者治疗规范，术后给予瘤床及淋巴结调强放疗+TP方案化疗5周期，定期复查。病情稳定。胸腺五肽是免疫增强药物，艾迪注射液是中药抗肿瘤药物，疗程10-14天。平时注意多休息。避免熬夜和劳累，加强营养，多食肉蛋奶等高蛋白食物，配合蔬菜水果，均衡膳食，定期复查。