主诉

直肠癌术后2年余，拟行化疗

现病史

患者2018年-03-15因“大便带血20天”就诊于当地医院，

2018年-03-16行电子肠镜检查:距肛门14-20 cm于乙状结肠可见新生物，表面溃烂，侵及官腔全周，内镜诊断，结肠息肉，内痔。2018年3月08日病理提示：(乙状结肠活检)腺癌。

2018年3月10日胸部+全腹CT示：

1.乙状结肠管壁增厚，提示占位：3.3.肝左外叶低密度影，考虑小囊肿；子宫未见明显显影.

2018年03月21日在静吸麻醉下行腹腔镜经腹直肠癌根治术，术后予以预防感染、补液、抑酸护胃、抗凝等对症治疗。术后病理回报：1.直肠溃疡型中低分化腺癌伴局灶微乳头状结构，部分为粘液腺癌，肿物大小为4.5x3.5x1 cm，癌浸透肠壁全层；标本两端均未查见癌；3.肠周淋巴结(1/12)查见转移癌.

2018年04月09日盆腔CT平扫：1.直肠癌根治术后，引流术后改变2.骶前软组织结节影，考虑增大淋巴结，较前相仿，建议密切随访；3.子宫全切术后改变；4，左侧股骨头及颈骨岛可考虑。患者术后于2018年-04开始行化疗6周期，具体方案:奥沙利铂+卡培他滨，末次化疗时间2018-09-05。2020-12患者复查T发现吻合口周围淋巴结肿大.于2020-12-25前往上级医院就诊，行CT：直肠癌术后:吻合口周围结节，建议观察.2.子宫术后.3.肝内低密度灶，建议结合前片比较.4.胆囊结石，PET-CT示：结合临床，乙状结肠癌术后，考虑盆腔淋巴结转移，伴PDG高代谢，首先考虑良性可能行大，建议观察。结合病史，子宫术后.右侧坐骨结节旁高代谢，首先考虑炎症，建议观察.腰椎前缘局部条片形高代谢.首先考虑炎性，建议观察.胆囊结石。在该院行多学科会诊建议化疗及靶向治疗，必要时局部放疗.患者有化疗指征，

2021-01-08、2021-01-22予行化疗2周期，具体方案为贝伐珠单抗300mg d0+雷替曲塞4mg d1+伊立替康280mg d1q14.化疗期间出现Ⅱ度骨髓抑制及中度腹泻.于2021-02-06起在我科给予“贝伐珠单抗300mg d0+雷替曲塞4mgd1+伊立替康280mg d1q14”方案化疗1周期。化疗后患者感全身不适、游走性疼痛、乏力、纳差、内热、Ⅱ度骨髓抑制现患者为继续治疗来院，门诊以“直肠癌”收入我科，患者自发病以来，饮食差，睡眠可，大便稀，2次/日，小便正常，体重较前增加不详。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，无烟酒嗜好。

查体

T:36.2℃ ,P:80次/分,R:19次/分,BP:145/97/mmhg。中年女性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，下腹部可见一长约6CM手术疤痕，II/甲愈合。未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2018-03-26 术后病理 直肠溃疡型中低分化腺癌伴局灶微乳头状结构，部分为粘液腺癌，肿物大小为4.5×3.5x1 cm，癌浸透肠壁全：2。标本两端均未查见癌；3.肠周淋巴结(1/12)查见转移

初步诊断

直肠癌术后化疗后复发(pT4N1M0 IIIB期)
吻合口淋巴结转移
盆腔淋巴结转移

诊断依据

1.直肠癌术后2年余，拟行化疗。
2.查体:双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音.腹平坦，软，脐下见长约6 cm手术瘢痕，II/甲愈合，全腹无明显压痛及反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
3.2018-03-21在静吸麻醉下行腹腔镜经腹直肠癌根治术，术后病理回报：1.直肠溃疡型中低分化腺癌伴局灶微乳头状结构，部分为粘液腺癌，肿物大小为4.5×3.5x1 cm，癌浸透肠壁全：2。标本两端均未查见癌；3.肠周淋巴结(1/12)查见转移癌.

鉴别诊断

患者已行手术切除，术后病理提示直肠癌，结合患者病史、治疗经过、术后病理及多周期化疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者在上级医院行PETCT检查，提示盆腔淋巴结及吻合口复发，上级医院建议化疗及靶向，必要时行局部放疗，患者已行3周期化疗+靶向药，疗效评价为稳定，SD，入院后行血常规+肝肾功+心电图+肿瘤标志物+腹部CT，排除化疗禁忌症，给予第4周期化疗：“贝伐珠单抗300mg d0+雷替曲塞4mg d1+伊立替康280mg d1，q14，辅以谷胱甘肽保肝、泮托拉唑护胃、帕洛诺司琼止吐等对症支持，患者未再出现腹泻，无明显骨髓抑制。嘱患者多喝水，清淡饮食，如果出现腹泻，建议口服洛哌丁胺，首剂4mg，以后2mg，每2小时一次，至少12小时，直到末次水样便后继续用药12小时，最常用药时间不超过48小时。若48小时后仍有腹泻，应开始预防性口服广谱抗生素。化疗后5-7天再次复查血常规。

诊断结果

直肠癌术后化疗后复发(pT4N1M0 IIIB期)
吻合口淋巴结转移
盆腔淋巴结转移

我国大肠癌中直肠癌多见，占大肠癌的为60%~75%。常见病因：1.高脂肪低纤维饮食2.大肠炎症3.大肠腺瘤4遗传因素。该患者系直肠癌术后化疗后，现PETCT提示局部复发，至上级医院治疗，建议行靶向+化疗，必要时可给予局部放疗。患者分期属于IIIB期，目前复发，根据2020年CSCO结直肠癌指南，原则上一线治疗失败后建议更换化疗方案，若一线未用靶向药物，二线可加用。该患者一线治疗中，并未使用贝伐珠单抗，二线治疗中，可以应用贝伐珠单抗。雷替曲塞可适用于氟尿嘧啶不耐受或者姑息治疗二线。注意定期复查，必要时可联合局部放疗。