【病案介绍】
主诉
咳嗽伴发热2天入院。
现病史
入院前2天,“感冒”后出现咳嗽,呈阵发性,夜间较重,有咳痰,为白色粘痰,量不多,较易咳出:件发热,体温最高“310C”,应用退热药物后可缓解:但反复发作。就诊于当地门诊,输液治疗(头孢关抗生素),未见明显好转,为求进一步诊治,来我院就诊。胸部C:两肺支气管炎性改变。以“急性支气管”收入院。自本次发病来,精神如常,食欲可,睡眠及二便如常。
既往史
既往高血压病史10年,规律口服“尼群地平片、酒石酸美托洛尔片”治疗,血压控制可:子宫内膜癌术后5年;否认肝炎、结核及其他传染病病史;无外伤及输血史无食物及药物过敏史;
查体
T：38.9℃，P：93次/分，R：19次/分，BP：130/71mmHg
T:38.9℃ ,P:93次/分,R:19次/分,BP:130/71/mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音稍粗,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律93次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
胸部CT:两肺支气管炎性改变。
【诊治过程】
初步诊断
初步诊断:1.急性支气管炎;2.高血压2级;3.子宫内膜癌术后。
鉴别诊断
急性肺脓肿；早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似，但随着病情进展，患者咳嗽出大量脓臭痰为凤脓肿的体征，x线显示脓腔及气液平
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂饮食、氧气雾化,暂给予咳特灵胶囊、复方鲜竹沥、尼群地平片、酒石酸美托洛尔片、沐舒坦片、盐酸溴己新、阿莫西林克拉维酸钾、清开灵注射液等治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.右侧隐睾:左侧阴襄内触不到睾丸,B超可鉴别。2.右侧交通性鞘膜积液:每日起床或站立活动时肿块缓慢地出现并增大,平卧后肿块缩小,透光试验阳性。
【分析总结】
1.右侧隐睾:左侧阴襄内触不到睾丸,B超可鉴别。2.右侧交通性鞘膜积液:每日起床或站立活动时肿块缓慢地出现并增大,平卧后肿块缩小,透光试验阳性。
病例来源：爱爱医
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